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扩大上颌窦开放术

重要解剖标识下鼻道壁附着鼻腔外侧壁的下鼻甲板眶内侧壁和眶底内侧壁(MOF)

扩大上颌窦开放术可适用于顽固性的上颌窦黏膜疾病(包括医源性、感染性、系统性)和(或)黏液纤毛功能障碍的病例。其他适应证如下。

●牙源性鼻窦炎。

●巨大黏液囊肿。

●上颌窦鼻后孔息肉。

●内翻性乳头状瘤。

●变应性真菌性鼻窦炎。

●真菌球(菌血症)

●伴有或不伴有不可逆黏膜疾病和微脓肿的多重耐药菌感染或骨炎。

扩大的上颌窦入路具有广泛的术后优势,便于局部用药、盐水鼻腔冲洗和后续的鼻腔检查。扩大上颌窦开放术的术式包括以下几种。

●保留下鼻甲的扩大上颌窦开窗术。

●内镜下扩大开窗术。

●内镜下上颌窦内侧壁切除术。

每种术式的原则，并强调了它们之间的主要差异(下表↓)

术式

下鼻甲

鼻泪管

Hasner瓣

保留下鼻甲的扩大上颌窦开窗术

保留前端和后端

保留

上颌窦扩大开窗术

切除后半部至

2/3

保留

上颌窦内侧壁切除术

完全切除

切除

内镜扩大上颌窦开窗术术式

1、保留下鼻甲的扩大上颌窦开放术

需要扩大上颌窦开放术的大多数患者都是因为之前的中鼻道开窗术失败。因此，手术的主要目的是去除剩余的上颌窦内侧壁，并尽可能至鼻腔底。

保留鼻甲的扩大上颌窦开放术↑

利用前面介绍的方法，用30°内镜行中鼻道开窗术，确保自然窦口开放将下鼻甲与鼻腔外侧壁的骨性连接分离，使下鼻道与中鼻道相通。

离断下鼻甲与鼻腔外侧壁的连接↑

应识别出眶内侧壁和眶底。将下鼻甲向内上骨折移位，以显露下鼻道外侧壁。然后确认Hasner瓣。在下鼻甲的上、下方操作，形成常规的下/中鼻道开窗。下鼻道的操作在Hasner瓣的下、后方进行。

下鼻道开窗术↑

器械可以使用刮匙、Tru-Cut钳、显微电动吸切器或反向咬骨钳。然后可以用金刚石钻头或显微电动吸切器清理所有骨缘。下鼻甲的前部与后部依然与鼻腔外侧壁连接,像吊床一样。鼻泪管保持完整。

保留下鼻甲的扩大上颌窦开放术术后观↑

可以联合使用30°和70°内镜，清除所有异物,碎片，不可逆的病变黏膜/息肉和分泌物。虽然去除黏膜组织可导致上颌窦腔挛缩和骨质增生，但总好过因黏膜病变导致的持续性结痂和感染。同时本术式不仅保留了鼻泪管和下鼻甲功能，还提供了足够的空间进入上颌窦的后部和外侧(颧骨)隐窝。

2

扩大开放术

改良的扩大上颌窦开放术，也称为扩大开放术，与上述的扩大上颌窦开放术相似，只有下鼻甲在后半部至2/3处被切除。

手术切除范围↑

与前面讨论的扩大开放术一样，本术式用于经过药物治疗和中鼻道开窗术仍无法有效控制的难治性上颌窦炎患者。扩大上颌窦开放术和改良的扩大上颌窦开放术相比传统的Caldwell--uc手术，更具有内镜优势。因为它们可以完全通过内镜进行,包括黏膜切除。

传统上讲，这种扩大的上颌窦扩大开窗术是一种黏膜保留手术，可避免损伤鼻泪管。然而,与鼻窦开放术一样，它并不妨碍使用这个宽大的引流口来去除组织或碎片。术后上颌窦借助重力引流，有利于黏膜纤毛运输功能受损的病例有帮助(例如：囊性纤维化,原发性或继发性纤毛运动障碍)。此外，它提供了一个宽大的引流口，便于术后鼻腔冲洗和清创。然而,不同于上面讨论的扩大上颌窦开放术，大部分下鼻甲被切除，只留下前端和尾端的小部分，这可能使下鼻甲丧失其功能。

3上颌窦内侧壁切除术

可能适用于对于鼻腔鼻窦各种良恶性肿瘤，可以施行更彻底的内镜下上颌窦内侧壁切除术。然而，最常见的适应证还是内翻性乳头状瘤5-10。该术式首先将下鼻甲完整切除，再切除所有的上颌窦内侧壁,包括鼻泪管。

上颌窦内侧壁切除术↑

上颌窦内侧壁切除术的切除范围是:

①向下至鼻底,

②向后至上颌窦后壁(不包括腭大神经),

③向上至眶底,

④向前至上颌窦前壁。

为尽可能显露和观察上颌窦的前壁和前上方，就必须切除骨性和膜性鼻泪管。然后进行前筛切除术、后筛切除术和蝶窦开放术。如果黏膜被肿瘤侵犯，可将黏膜切除。而在最经典的上颌窦内侧壁切除术中，还需使用骨膜剥离器小心地从开放的筛窦腔中去除纸样板和邻近的MOF。最厚的骨质前部位于鼻泪管，下方在开窗术的水平嵴，后在眶尖处，上在筛顶和眶壁的交界处。因此,在用骨膜剥离器移除之前，可能需要用金刚石钻头将这些区域磨薄。有时在手术结束时进行鼻腔泪囊吻合术，或至少做一个垂直的鼻泪管残余囊，以避免鼻泪管狭窄或闭锁。

参考文献[1]RodriguezMJ,SargiZ,CasianoRR.Extendedmaxillarysinusotomyinisolatedrefractorymaxillarysinusdisease.sinusotomyinisolatedrefractorymaxillarysinusdisease.OtolaryngolHeadNeckSurg;:-.[2]CostaML,PsaltisAJ,NayakJV,HwangPH.Long-termout



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