围术杂谈丨麻醉医生,这些内科问题值得

麻醉医生首先是医生，其次才是麻醉医生。因为麻醉医生要从头麻到脚，从小麻到老，不仅要麻好心脑肺肾的手术，还要做好心脑肺肾和血液等五大保护，这就要求麻醉医生必须具备内外妇儿等基础和临床知识，而且要不断更新，以应对多学科手术的麻醉需求，提高患者无痛与安全的满意度。

我国高血压和冠心病发病率呈逐年上升趋势。高血压往往合并冠心病，高血压与冠心病在超声心动图上都会显示左室舒张功能减低，但收缩功能一般不低，我们不能以左室射血分数判定心脏功能的好坏，而应结合患者临床表现进行综合评估。一位患结肠癌的冠心患者，因肠癌出血需尽快手术，我们不能让他先去搭桥或安放支架后再进行手术，否则会延误肠癌的手术时机。

我国冠心病患者植入支架者达万例，平均植入1.5支。植入支架使患者心绞痛缓解，增加了麻醉安全性。麻醉医生应努力维持循环，为患者心肌供血保驾护航。但植入支架后常需服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，为防止术中出血，术前至少需停药一周，停药期间需使用肝素，一般情况下，这类患者应避免椎管内麻醉，以防止出现硬膜外血肿。为防止术后血栓形成，手术后应尽早恢复抗血小板治疗。

有吸烟史的老年患者易并发慢阻肺（COPD）或哮喘，发生阻塞性通气障碍，从而威胁麻醉安全，如果COPD合并哮喘便是哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）。有ACOS的患者术前应吸入沙美特罗卡松粉。一日2次，其中沙美特罗是β2长效受体激动剂，替卡松是吸入型糖皮质激素，双药齐下可缓解气流受阻，必要时可同时吸入噻托溴胺抗胆碱药，此药可抑制平滑肌M3受体，舒张支气管，能有效缓解呼吸困难和气流受阻（＞24h）。但长期雾化吸入会增加肺内感染，值得警惕。术中应准备沙丁胺醇作为支气管痉挛的急救药，每喷μg，但不能随意多喷，以防出现加快心率等不良反应。

哮喘患者多有过敏史，应追问过敏原加以预防。哮喘患者常合并鼻息肉或鼻窦炎而行鼻腔手术，在进行鼻腔手术时无论选择全麻或局麻，都应警惕鼻心反射或鼻肺反射，即刺激鼻黏膜通过三叉神经和迷走神经使心率减慢，血压下降或增加支气管敏感性。除