儿童慢性咳嗽的原因与治疗指南

儿童慢性咳嗽的原因与治疗指南

概述

咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2～4周)和慢性咳嗽(病程超过4周)。儿童慢性咳嗽的定义与成人不同(成人病程大于8周定义为慢性咳嗽)，引起的病因与成人也不尽相同，且随不同年龄段而有所变化。

儿童慢性咳嗽的定义

咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周、胸部X线片未见明显异常者。

慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。故慢性咳嗽的辅助检查很重要。日常的止咳治疗，只是治标不治本。

不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因

婴幼儿期、学龄前期(0—6周岁)：呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等。

学龄期(6周岁至青春期)：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等。

引起儿童慢性咳嗽的常见病因

①咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。

咳嗽变异性哮喘的临床特征和诊断线索：

(1)持续咳嗽4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；

(2)支气管舒张剂诊断性治疗后，咳嗽症状明显缓解；

(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；

(4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；

(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽旧。

②上气道咳嗽综合征

上气道咳嗽综合征是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。年前，上气道咳嗽综合征的诊断名称是鼻后滴漏(流)综合征(PNDs)。

上气道咳嗽综合征的临床特征和诊断线索：

(1)持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；

(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；

(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2—4周；

(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。

③(呼吸道)感染后咳嗽

(呼吸道)感染后咳嗽也是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，同时也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。

(呼吸道)感染后咳嗽的临床特征和诊断线索：

(1)近期有明确的呼吸道感染病史；

(2)咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；

(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；

(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；

(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；

(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

④胃食管反流性咳嗽

国内有报告胃食管反流性咳嗽占儿童慢性咳嗽有相当一定比例。

24小时食管下端pH监测是诊断胃食管反流性咳嗽的金标准，但完成该项操作有一定难度和(或)家长不同意进行此项侵入性操作，由此可能低估了我国胃食管反流性咳嗽的发病率，不能在未开展此项监测就下结论。值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。

儿童胃食管反流性咳嗽的l临床特征与诊断线索：

(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；

(2)咳嗽也可在进食后加剧；

(3)24小时食管下端pH监测呈阳性；

(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

⑤心因性咳嗽

儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。

心因性咳嗽的临床特征与诊断线索：

(1)年长儿多见；

(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；

(3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；

(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

⑥其他原因引起的慢性咳嗽

(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎

(2)过敏性(变应性)咳嗽

(3)药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、B肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3—7d咳嗽明显减轻乃至消失。

(4)耳源性咳嗽：人群中2％~4％具有迷走神经耳支(arnold神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。

(5)多发性抽动症。

⑦需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因

1．先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉一气管一支气管软化和(或)狭窄、支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。

2．异物吸入：异物吸入是儿童尤其是l～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70％的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区”。

3．特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的急性呼吸道传染病。

4．迁延性细菌性支气管炎：迁延性细菌性支气管炎是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的







































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