成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治

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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS）是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气，是成人最常见的睡眠呼吸障碍性疾病。目前我国的OSAHS患病率大约在4％左右，实际患病率可能会更高一些，随着超重和肥胖人群的不断增多，本病的患病率还会逐渐升高。

病因：睡眠时舌根后坠，上气道软组织呈松弛状态等，促使上气道狭窄，舌根、软腭在吸气时坠入咽腔，与咽后壁紧贴，引发上气道阻塞。

临床症状：夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常；并可能合并高血压、冠心病、心律失常(特别是以慢一快心律失常为主)、心力衰竭、慢性肺源性心脏病、卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗、肾功能损害以及非酒精性肝损害等，并可有进行性体质量增加。

体征表现：在体征上无明显特异性，患者多有高血压和肥胖，行口腔检查，多有异常征象，如咽腔狭窄、扁桃体增大、软腭肥大、悬雍垂增厚或增长。

诊断方法：①多导睡眠图（PSG)是“金标准”，医院睡眠中心进行监测；②便携式监测(portablemonitoring,PM)，也称家庭睡眠监测(homesleeptesting，HST)或睡眠中心外睡眠监测(outofcentersleeptesting，OCTS)，相对于实验室标准PSG，其监测导联较少，且无需技术员职守，是更为简便、实用的检查方法；③嗜睡程度的评价：嗜睡的主观评价主要有Epworth嗜睡量表(Epworthsleepinessscale，ESS)。

诊断标准：主要根据病史、体征和PM监测或PSG监测结果。临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡(ESS评分≥9分)等症状，查体发现咽腔狭窄、扁桃体肿大、悬雍垂粗大、腺样体增生，AHI5次／h者可诊断OSAHS；对于日间嗜睡不明显(ESS评分＜9分)者，AHI≥10次/h，或AHI≥5次/h同时存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上OSAHS合并症者也可确诊。

OSAHS病情分度：根据睡眠呼吸暂停低通气指数评估及低氧血症程度判断。

治疗方法

（一）基础治疗

积极治疗引起OSAHS相关疾病或使之加重的疾病，并给予针对性健康教育，如睡眠时保持侧卧位、戒烟限酒、合理作息、科学膳食、减轻体重、遵医嘱用药，同时嘱咐患者停用镇静催眠类药物。

（二）持续正压通气

持续正压通气(CPAP)是临床治疗的最有效措施，通过对呼吸气过程中施加一定压力，进而避免气道塌陷，进一步提高肺功能残气，增加肺顺应性，降低气道阻力及呼吸功能消耗，最终达到改善通气功能作用。其能消除/减轻睡眠呼吸暂停症状，长期治疗可改善系统性损伤，促进预后效果；同时纠正代谢异常和血压升高情况，预防心脑血管疾病发生，还可有效降低血清中皮质醇指标，保护慢性下丘脑垂体肾上腺轴，预防高血压。而且，其不仅能改善气道氧化应激反应和炎症症状，还可改善全身氧化应激水平和系统性炎症症状。CPAP能增强内皮依赖性舒张功能，调节内皮功能，预防发生心脑血管并发症。而且，CPAP能增加脑部血流量，从而改善患者神经认知功能。

（三）口腔矫治器治疗

口腔矫治器为保守治疗方案，适用于单纯鼾症、轻中度及体位依赖性OSAHS患者，并可作为手术后复发和不耐受持续气道正压通气（CPAP）的辅助治疗方式。主要分为以下3类：（1）MAD：MAD是目前最常用的一种口腔矫正器，通过前移下颌实现软组织移位进而增加气道直径。患者使用后可观察到AHI降低、睡眠症状减少以及生活质量改善。（2）舌牵引器（TRD）：TRD适用于因舌体肥大、舌后坠引起的上气道阻塞患者。（3）软腭上抬器：软腭上抬器适用于软腭塌陷产生鼾声的患者。因其作用于软腭，舒适度差，患者不易耐受。

（四）手术治疗

手术治疗的目的在于消除或减轻气道阻塞，避免气道软组织塌陷，而如何选择手术方式需根据OSAHS严重程度、阻塞部位、患者综合情况、是否为病态肥胖等因素决定。任何单一化的治疗方式都存在一定局限性，并且不会完全适合所有患者的治疗需要。目前，临床常用手术方法：（1）鼻腔手术：主要适用于鼻腔阻塞所致OSAHS，如鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等。（2）保留悬雍垂腭咽成形术（H-UPPP）：研究报道，在OSAHS患者治疗中，H-UPPP总有效率高达50%～80%。（3）激光治疗：术中激光局部照射扁桃体、翼颌韧带、软腭、悬雍垂等部位，对咽炎、鼻炎及扁桃体炎具有积极治疗意义，有助于缓解OSAHS患者呼吸障碍症状。（4）颏成形术：通过CT扫描、头影测量确认颏部后缩所致气道狭窄者，应首选骨性手术治疗。（5）气道造瘘：适用于重度OSAHS伴低氧血症患者，表现为肺心病、昏迷、心衰，需急行气道造瘘术，避免上气道阻塞，是挽救致命性窒息有效急救措施。（6）舌骨悬吊术：适用于中度OSAHS患者，舌骨悬吊术可纠正患者上呼吸道狭窄，改善呼吸功能障碍，但术中需于舌骨体上颈部作横向切口，并取大腿阔筋膜，造成颈部及腿部产生瘢痕，影响美观。（7）正颌手术：尤其对颌骨发育畸形所致OSAHS具有显著疗效。

（五）中医治疗

多数研究认为，OSAHS本虚标实，痰热、痰湿、气滞、血瘀为主要病理因素，气滞血瘀、痰湿内阻、心阳不足、肺脾肾虚为其主要病机。目前，中医治疗手段主要包括针灸、推拿、中药汤剂、气功、耳穴贴压等，在多种疾病治疗中取得显著疗效。然而中医治疗主要根据医师辨证经验施治，无统一明确科学依据，其治疗机制涉及抗炎、抗氧化、减少瘦素抵抗、改善血粘度、提高机体免疫功能等方面。

（六）经皮电刺激治疗

电刺激是电流对机体进行刺激的一种治疗方法，通过电极刺激，可有效促进颏舌肌收缩，导致舌体前移，咽腔扩大，进而改善即刻通气功能，终止呼吸暂停状况。但该治疗仅适用于急性短期治疗，电极刺激频率高，长期治疗效果不佳。

（七）药物治疗

近年来，随着对OSAHS深入研究，临床对其发病机制得到初步认识，已有药物应用于临床治疗中，但疗效如何尚不确定。（1）促觉醒类药物：包括莫达非尼和阿莫达非尼，均为非苯丙胺类兴奋剂药物。（2）5-羟色胺类药物：能增加上呼吸道运动神经元表达，进而起到促进呼吸作用。（3）乙酰唑胺：能有效改善患者症状，刺激通气功能，纠正呼吸紊乱和氧合问题，提升睡眠质量。（4）抗癫痫药物：如唑尼沙胺能控制病情进展，改善患者症状，减轻睡眠呼吸紊乱造成的呼吸暂停症状；还可控制患者体重。（5）黏痰稀释药：能有效抗氧化、抗炎，稳定病情，避免发生慢性阻塞性肺疾病。

小结：OSAHS是临床常见病因复杂的慢性疾病，但人们对OSAHS认知不足，造成未经治疗的OSAHS患者5年病死率约11%～13%。因此，临床需加强健康宣教力度，提高疾病认知度，从而使患者积极配合治疗。OSAHS患者病情程度及个体综合情况存在一定差异，临床治疗中应根据患者实际情况选择最佳治疗方案。

西安医院

呼吸与危重症医学科李潇

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