儿童慢性鼻窦炎该怎么办儿童慢性鼻窦炎

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儿童慢性鼻-鼻窦炎是指14岁以下的儿童鼻腔和鼻窦黏膜慢性炎症，鼻部症状持续12周以上，症状不能完全缓解甚至加重〔1〕?

临床特征：儿童鼻窦炎临床上以脓涕、鼻塞、后鼻滴涕、咳嗽、咽部不适、呼吸有臭味、头痛、头晕、记忆力下降、习性改变等为主要症状，可同时伴有腺样体炎、中耳炎、哮喘和支气管炎。急性与急性复发性鼻窦炎症状较明显，慢性鼻窦炎症状较轻，无症状者接近50%〔2〕。

（1）结构特征

儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，炎症发生时容易造成通气与引流受阻。

（2）黏膜反应性

儿童鼻腔和鼻窦黏膜对炎症的反应程度比成人明显，对适当的药物治疗反应迅速，药物治疗常常收到良好的效果。

（3）CT特征

由于儿童鼻窦炎的解剖结构特点，其鼻窦炎一旦发生，尽管病程不长，但副鼻窦CT常显示为全鼻窦不透光现象，这可能是儿童CT多呈“全鼻窦炎”的原因。有资料显示以往(2周前)鼻窦CT不透光并不能说明现在鼻窦炎的存在。因此对儿童慢性鼻窦炎的诊断不宜仅凭CT扫描来判定，而要根据症状和体征作综合分析。

（1）解剖因素

儿童鼻底、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，黏膜对炎症的反应程度比成人更明显〔1〕。

（2）反复的上呼吸道感染

上呼吸道感染可能是儿童慢性鼻窦炎发生的主要因素?儿童平均每年发生3～8次病毒性感冒,反复多次的急性鼻窦炎如果迁延不愈则有可能发展成为慢性鼻窦炎〔3〕?

（3）儿童免疫功能缺陷或不成熟

免疫缺陷是CRS的易感因素，T淋巴细胞功能障碍；免疫球蛋白缺失或功能下降；补体系统异常〔4、5〕。

（4）细菌生物膜

细菌生物膜是指细菌在不利于生长的环境下互相粘连形成的细菌菌落?儿童免疫功能不成熟,对细菌生物膜的清除能力不及成人,在治疗停止或抵抗力低下时细菌生物膜容易引起鼻窦炎再次复发,造成慢性持续性感染〔6〕?

（5）腺样体肥大

腺样体被认为是细菌的聚集场所,也是某些致病微生物的“潴留池”，腺样体表面的细菌生物膜检出率达94.9%〔7〕。慢性鼻窦炎患儿鼻腔分泌物引起腺样体的感染,诱发腺样体的炎性增生；同时腺样体炎性增生又会进一步引起鼻腔堵塞、鼻腔分泌物引流不畅、纤毛活动降低,这些因素最后都将导致细菌滞留从而加重慢性鼻窦炎的发生?发展?因此,“慢性鼻窦炎--腺样体肥--慢性鼻窦炎”形成一个恶性循环?

（6）鼻窦上皮的屏障功能

上皮屏障功能对于维持黏膜水合作用和防止外来颗粒(包括微生物)进入上皮细胞层非常重要?上皮屏障功能缺陷是引起特应性皮炎的关键风险因素,它将导致上皮水分流失增多,从而导致皮肤对金黄色葡萄球菌等的易感性增加〔8〕?

（7）变态反应

22%～80%的慢性鼻窦炎患儿发病原因与变态反应有关?变态反应可造成鼻腔?鼻窦黏膜水肿,继而阻塞相应的窦口及影响鼻腔通气,导致鼻腔?鼻窦分泌物引流不畅?细胞缺氧?纤毛活动减弱,使黏膜发生炎症反应,这为细菌定植提供了“良好”的环境,促进了慢性鼻窦炎的发生〔9〕?

（8）黏膜纤毛的清除功能障碍

正常的纤毛功能对维持鼻腔和鼻窦的清洁具有重要作用。黏膜纤毛的损伤将导致黏液滞留?细菌定植?细菌生物膜形成?CRS纤毛功能异常多继发于炎症等，通常是可逆性改变〔10〕。

（9）胃食管反流

反流的胃内容物反复进入鼻腔?鼻窦,造成鼻腔?鼻窦黏膜损伤,使鼻腔对外界病原体入侵的抵抗力下降,造成鼻窦感染?其机制有〔11〕：1、胃酸直接刺激引起炎性反应和黏膜纤毛功能受损；2、自主神经系统功能紊乱导致迷走神经功能增强，鼻窦黏膜肿胀引起堵塞窦口。

鼻内镜检查：内镜检查可以选择软性或硬性内镜,可根据检者的熟练度及患儿的年龄和其配合程度来决定?当慢性鼻窦炎患儿鼻腔、鼻咽部有黏稠脓性分泌物附着时,CT或者颈X线片可能出现伪影,因此内镜直视下判断鼻腔黏膜病变及腺样体大小、咽鼓管咽口是否受挤压等更有价值,可作为首选的辅助检查手段?

鼻窦CT检查：慢性鼻窦炎患儿CT上出现窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变,呈现软组织密度影?但CT显示鼻窦密度增高并不能确诊为鼻窦炎，一项前瞻性调查表明,鼻窦CT不透光的儿童中无任何症状者18%〔12〕,基本无症状者59%〔13〕,无呼吸道感染史者可达69%〔14〕,在有呼吸道感染的儿童中则有87%表现为鼻窦CT不透光。因此,儿童慢性鼻窦炎选择鼻窦CT检查时应该谨慎,一般情况下婴幼儿不宜作CT检查,以避免放射性损伤?只有当内镜检查发现鼻腔有明显的息肉样物生长或者考虑有鼻源性眶内?颅内并发症等情况时应该行鼻窦CT检查明确鼻窦内病变情况,为后续是否行手术治疗提供参考?

对于怀疑是由腺样体肥大引起者,有时可以选择颈部X线片（如：鼻咽侧位片）检查,该方法适合更小的、不能配合内镜检查的患儿,但是分析结果的时候需要考虑患儿鼻腔及鼻咽部有无黏脓性分泌物黏附引起的“假象”?

总之，儿童慢性鼻窦炎的诊断应依据患儿的症状和体征并结合内镜或者其他影像学检查来进行精准诊断?

（1）抗炎治疗

当患儿鼻分泌物呈脓性时应考虑使用抗生素治疗?由于慢性鼻窦炎的耐药菌株增多,对儿童慢性鼻窦炎抗生素的应用缺乏明确指南?临床上推荐阿莫西林克拉维酸甲为主的青霉素类药物和第二?三代头孢类抗生素，使用时间在4周以上?目前不主张多种抗生素联合使用〔1〕?

（2）鼻喷糖皮质激素

鼻喷激素已成为治疗慢性鼻窦炎的首选药物?使用前应先清除鼻腔分泌物，如鼻黏膜水肿明显，可先局部应用减充血剂，待通气改善后再鼻喷激素?治疗时间至少应该维持3～6个月〔1〕,且症状完全控制后可继续使用2～4周?不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗?

（3）鼻腔冲洗

对于鼻腔分泌物较多的患儿,鼻腔冲洗和(或)置换治疗是非常必要的〔15〕?有研究发现使用2.3%的高渗盐水比等渗盐水冲洗鼻腔对患儿症状的改善更加明显〔16〕?在临床实际应用时,由于儿童的配合问题,可以选择相对简易的方法?比如用10ml去针头的塑料针管直接将高渗盐水或者生理盐水注入鼻腔，将鼻腔分泌物从对侧鼻腔或者口咽部冲出即可?

（4）抗组胺药

对明确有变态反应者可全身使用抗组胺药〔1〕?推荐使用第二代或新型H1抗组胺药?疗程一般2周以上,剂量以年龄和体重计算。对于慢性鼻窦炎伴有变应性鼻炎的患儿,应进行变应原检查（如皮肤点刺试验、血清IgE检测）,如变应原以尘螨为主,同时变应原分级≥3级,进行脱敏治疗可能对患儿有益?

（5）黏液促排剂

对于鼻腔分泌物较多或者分泌物较黏稠的患儿，应该给予黏液促排剂治疗，推荐使用4周以上〔1〕?

（6）鼻用减充血剂

急性期可以短时间(7天以内)低浓度使用，有利于通气和引流,以低浓度麻黄素(0.5%)或盐酸羟甲唑啉为主，应杜绝使用盐酸奈唑啉(滴鼻净)〔1〕。

（7）手术治疗

由于儿童鼻腔、鼻窦尚处在发育阶段，鼻腔手术后黏膜炎性反应较重,鼻腔狭窄,术后护理困难,容易发生鼻腔粘连?同时，儿童慢性鼻窦炎在成年后有自然痊愈倾向，一般来说，儿童鼻窦炎在药物治疗或腺样体切除无效后可进行手术治疗〔17〕?手术的基本原则是精细和微创。

腺样体是细菌隐藏的聚集场所，也是引起鼻塞、分泌物滞留、纤毛运动减弱的主要原因。对规范治疗后效果不理想、伴有腺样体肥大阻塞后鼻孔2/3以上的患儿，行腺样体切除后，50%以上将不需要进一步手术治疗〔18〕。因此，腺样体切除可作为儿童慢性鼻窦炎药物治疗无效后的首选治疗手段〔19〕。

除腺样体手术以外,当出现鼻息肉阻塞通气和(或)堵塞窦口鼻道复合体引流;鼻窦炎症引起颅内?眶内或眶周等并发症；在经规范及充分药物治疗后效果不佳时可考虑鼻内镜手术?总体来说,儿童慢性鼻窦炎手术以微创、小范围精准为原则,一般只切除钩突和开放前组鼻窦?伴有影响手术操作的严重鼻中隔偏曲时可行尽量小范围的局部矫正?术后避免频繁鼻内镜检查及术腔过度干预?

手术适应症〔17〕：1、充分药物治疗（通常3个月）后效果不佳，症状持续存在；2、多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流障碍；3、急性鼻窦炎引起了眶内、眼周并发症；4、存在严重鼻腔、鼻窦解剖异常；5、同时伴有哮喘或高耐药群。

手术后随访和术腔处理〔17〕：术后定期复查是提高儿童ESS疗效的关键。鼻腔填塞物应于术后48h内取出。术后清理可在2～3周后，清洗术腔，去除坏死组织、血痂和干痂，分离粘连。术后的鼻腔盥（guan）洗和局部类固醇激素的使用应持续3个月以上。近期随访至2年，建议至少随访5年。

参考文献：

1、FokkensWJ,LundVJ,MullolJ,etal.EuropeanPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyps[J].Rhinology,,50(Suppl23):1-.

2、许庚,史剑波,文卫平.儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,(07):-.

3、刘秀云,江载芳.反复呼吸道感染82例病因分析[J].临床儿科杂志,(08):-.

4、CheeL,GrahamSM,CarothersDG,BallasZK.Immunedysfunctioninrefractorysinusitisinatertiarycaresetting.[J].TheLaryngoscope,,(2).

5、CuiYong-Hua,ZhangFeng,Xiongetal.Increasedserum