发布这130种疾病列入按病种付费推荐

就在不久前，人社部公布了介样一个推荐目录，里面收纳了种疾病。对于介种疾病，人社部的要求是各地都要开展按病种付费。还真是个大事件～

职说菌先来普及一个知识点：

神马叫按病种付费？

所谓按病种付费，就是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。

简而言之，揍是明确规定某一种疾病该花多少钱。谁要是得了这种病，花多少钱就是固定的了。医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。介样的好处就在于既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，医院小病大治，又保证了医疗服务质量，而且操作十分简便。

日前，人社部公布了医疗保险按病种付费病种推荐目录，种疾病被列入目录。按照要求，同时，人社部强调，将定点医疗机构开展按病种付费情况纳入定点服务协议管理和考核范围，避免出现推诿患者、分解住院或治疗不足等问题。同时，控制不合理医疗费用增长，确保群众个人费用负担不增加。

职说菌也细瞅了介个推荐目录，神马急性心机梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等等，还皆在之列。绝大多数都是针对手术治疗的，仅有少数为非手术治疗，如儿童急性淋巴细胞白血病（ALL），治疗方式为诱导缓解化疗（初治患者）；还有几个病种的治疗方式是中医治疗。

咳咳~~既然是推荐就并非强制。氮素有一条是强制性滴——各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围，但应确定不少于个病种开展按病种付费。

人社部具体的要求是酱紫滴——

各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。根据国际疾病分类、手术与操作编码系统，确定具体病种，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。在确定付费病种时，坚持专家论证机制，组织专家对病种名称、主要治疗方式开展论证，确保临床使用规范有效，标准制定科学合理。

辣么，最主要的支付标准如何确定捏？

按照规定，各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。要加强按病种付费的医疗费用管理，监测分析参保人个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担。

职说菌又要划重点啦~

重点一：按病种付费最终要确保的是个人费用负担不增加，妥妥地！

重点二：人社部强调了，各地要将定点医疗机构开展按病种付费情况纳入定点服务协议管理和考核范围，加强对医疗服务行为的监管，保证医疗服务质量，避免出现推诿患者、分解住院或治疗不足等问题。

推荐目录具体如下：

序号

病种名称

主要操作/治疗方式

手术代码

1

肺结核

肺叶切除术

32.39/32.49

2

肺结核

初次内科常规治疗

非手术

3

结核性胸膜炎

内科常规治疗（含胸腔穿刺）

非手术

4

带状疱疹

内科常规治疗

非手术

5

食管恶性肿瘤

食管癌根治术

42.41/42.42/42.5/42.6

6

胃恶性肿瘤

胃癌根治术

43.5/43.6/43.7/43.8/43.9

7

结肠恶性肿瘤

结肠癌根治切除术

45.73/45.74/45.75/45.76/45.79/45.9

8

直肠恶性肿瘤

直肠癌根治术

45.4/45.73/45.74/45.75/45.76/45.79/45.8

9

肝和肝内胆管恶性肿瘤

经导管肝动脉栓塞术

39.

肝癌切除术

50.2/50.3/50.4

10

支气管和肺恶性肿瘤

肺癌根治术

32.28/32.29/32.30/32.39/32.41/32.49/32.50/32.59

11

乳房恶性肿瘤

单侧乳腺改良根治术

85.

双侧乳腺改良根治术

85.

12

宫颈恶性肿瘤

根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术

68.6/68.7/40.3/40.5

13

子宫内膜恶性肿瘤

全子宫切除术+双侧附件切除术

68.+65.5/68.4+65.

14

子宫恶性肿瘤

全子宫切除术+双侧附件切除术

68.+65.5/68.4+65.

15

膀胱恶性肿瘤

根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术

57.7+40.

16

甲状腺恶性肿瘤

甲状腺癌根治术

06.2/06.3/06.4

17

儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）

诱导缓解化疗（初治患者）

非手术

18

儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）

强化巩固化疗（诱导治疗后完全缓解的患者）

非手术

19

儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）

诱导缓解化疗（初治患者）

非手术

20

儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）

强化巩固化疗（诱导治疗后完全缓解的患者）

非手术

21

纵膈良性肿瘤

胸腔镜下纵膈病损切除术

34.3x04

22

血管瘤和淋巴管瘤

皮肤及皮下血管瘤切除术

86.3x15

血管瘤硬化剂注射

99.

23

乳房良性肿瘤

乳腺肿瘤切除术

85.21

病变导管切除术

85.2x

24

子宫平滑肌瘤

子宫肌瘤切除术

68.

25

卵巢良性肿瘤

单侧卵巢切除术

65./65.3

单侧卵巢囊肿剥除术

65./65.

26

甲状腺良性肿瘤

甲状腺肿瘤切除术

06.2/06.3/06.4

27

结节性甲状腺肿

甲状腺部分切除术

6.39

28

慢性泪囊炎

泪囊鼻腔吻合术

9.81

泪囊鼻腔造口术

09.8x

29

翼状胬肉

翼状胬肉切除伴结膜移植术

11.

30

白内障

白内障超声乳化抽吸术+人工晶体植入术

13.4+13.

白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术

13.+13.

31

视网膜脱离

玻璃体切割术+视网膜剥离术+玻璃体硅油置入术

14.+14.9x02+14.

巩膜环扎术

14.49

巩膜外加压术

12.

32

青光眼

小梁切开联合小梁切除术

12.64

青光眼阀置入术

12.

33

玻璃体病变

玻璃体切除术

14.

34

慢性化脓性中耳炎

乳突改良根治术

20.

鼓室形成术

19.4

35

风湿性二尖瓣病变

二尖瓣瓣膜置换术

35./35.

二尖瓣瓣膜切开术

35.02

36

风湿性主动脉瓣病变

主动脉瓣瓣膜置换术

35./35.

主动脉瓣瓣膜切开术

35.01

37

不稳定型心绞痛

经皮冠状动脉内支架植入术

36.06/36.07

38

急性心肌梗死

经皮冠状动脉内支架植入术（冠状动脉内血栓溶解药输注）

36.06/36.07（36.04）

39

急性心肌梗死

内科住院溶栓治疗

非手术

40

冠状动脉粥样硬化性心脏病

经皮冠状动脉内支架植入术

36.06/36.07

41

房室传导阻滞

单腔永久起搏器置入术

37.

双腔永久起搏器置入术

37.

42

室上性心动过速

心电生理检查+心脏射频消融术

89.+37.

43

肾动脉狭窄

肾动脉支架置入术

39.

肾动脉成形术

39.x

44

胸主动脉瘤

胸主动脉支架置入术

39.

45

腹主动脉瘤

腹主动脉支架置入术

39.

46

下肢深静脉血栓

下腔静脉滤器置入术

38.7x04

47

下肢静脉曲张

大隐静脉高位结扎术和剥脱术

38.

48

内痔

内痔套扎术

49.45

49

混合痔

肛周痔切除术

49.46

肛周痔套扎术

49.45

50

混合痔

混合痔外剥内扎术

中医治疗

51

外痔

血栓痔清除术

49.47

52

未特指的痔伴有其他并发症

环状混合痔切除术

中医治疗

53

精索静脉曲张

精索静脉高位结扎术

63.1x01

54

社区获得性肺炎

内科住院常规治疗

非手术

55

支气管肺炎

内科住院常规治疗

非手术

56

慢性鼻窦炎

经鼻内镜鼻窦切开术

22.5

57

鼻息肉

鼻镜下鼻息肉切除术

21.

58

鼻中隔偏曲

鼻中隔矫正术+下鼻甲切除术

21.5+21.

59

慢性扁桃体炎

扁桃体切除术

28.2/28.3

60

扁桃体肥大伴有腺体样肥大

扁桃体伴腺体样切除术

28.3x01

61

声带和喉的息肉

声带喉肿物切除术

30./30.

喉镜下声带喉肿物切除术

30./30.

62

自发性气胸

胸腔闭式引流术

34.

63

纵膈囊肿

胸腔镜下纵膈病损切除术

34.3x04

64

胃十二指肠溃疡

远端胃大部切除伴胃十二指肠吻合术

43.6x01/43.6x02

胃迷走神经干切断术

44.0/44.

65

胃息肉

内镜下胃息肉切除术

43.

66

急性阑尾炎

阑尾切除术

47.

67

慢性阑尾炎

阑尾切除术

47.

68

腹股沟疝

腹股沟疝单侧修补术

53

腹股沟疝双侧修补术

53.1

单侧疝囊高位结扎术

53.

双侧疝囊高位结扎术

53.

69

肠梗阻

行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术

54.59/45.62/45.91/46.01/46.10

70

肛裂

肛裂切除术+肛门内括约肌切开术

49.+49.

71

肛瘘

肛瘘切除术

49.12

肛瘘切开挂线术

49.

72

肛瘘

高位复杂肛瘘挂线治疗

中医治疗

73

肛周脓肿

直肠周围脓肿切开引流术

48.

74

肛周脓肿

肛周脓肿一次性根治术

中医治疗

75

直肠息肉

内镜下直肠息肉切除术

48.36

76

直肠脱垂

经肛门直肠脱垂手术

48.76

77

结肠息肉

内镜下结肠息肉切除术

45.

78

肝囊肿

经腹腔镜囊肿开窗术

50.0x03

79

胆囊结石

胆囊切除术

51.22

80

胆石症

胆囊切除术+胆总管切开取石术

51.22+51.41

81

急性胆囊炎

胆囊切除术

51.22

82

慢性胆囊炎

胆囊切除术

51.22

83

胆囊息肉

胆囊切除术

51.22

84

类风湿性关节炎

全膝关节置换术

81.54

85

重度膝关节骨关节炎

全膝关节置换术

81.54

86

脊髓型颈椎病

颈前路减压植骨固定术

81.02

颈后路减压植骨固定术

81.03

颈前后联合入路减压植骨固定术

81.02+81.03

87

腰椎间盘突出症

腰椎髓核摘除术

80.

腰椎间盘切除术

80.

88

腱鞘囊肿

腱鞘病损切除术

83.31

腱鞘囊肿切除术

83.

89

腘窝囊肿

腘窝囊肿切除术

83.

90

股骨头坏死

全髋关节置换术

81.51

人工股骨头置换术

81.

91

终末期肾脏病

自体动静脉内瘘成形术

39.27

92

终末期肾脏病

血液透析

非手术

93

慢性肾衰竭

肾移植术

55.

94

肾结石

肾体外冲击波碎石术

98.

经皮肾镜超声碎石术

55.

95

输尿管结石

输尿管体外冲击波碎石术

98.

96

膀胱结石

膀胱体外冲击波碎石术

98.

97

肾囊肿

肾囊肿去顶术

55.5/55.6

98

前列腺增生

经尿道前列腺射频消融术

60.

经尿道前列腺气化电切术

60.

99

睾丸鞘膜积液

睾丸鞘膜翻转术

61.

睾丸鞘膜切除术

61.2x02

急性乳腺炎

乳房浅表脓肿切开引流术

85.0x01

乳房深部脓肿切开引流术

85.0x02

前庭大腺囊肿

前庭大腺囊肿切除术

71.

子宫内膜异位

卵巢肿瘤剥除术

65.

子宫腺肌病

子宫切除术

68.3/68.4/68.5

卵巢囊肿

卵巢囊肿剥除术

65./65.

子宫内膜息肉

宫腔镜子宫内膜病损切除术

68.

子宫颈息肉

宫腔镜宫颈管息肉切除术

67.

功能障碍性子宫出血

子宫次全切术

68.

异位妊娠

输卵管外异位妊娠清除术

74.3

输卵管切开妊娠产物去除术

66.0x/66.3

输卵管切除伴输卵管妊娠产物去除术

66./66.

自然分娩

单胎顺产

非手术

剖宫产

子宫下段剖宫产术

74.1

耳前瘘管

耳前瘘管切除术

18.

室间隔缺损

心室间隔缺损缝合术

35.53

心室间隔缺损修补术

35.53/35.62/35.72

房间隔缺损

心房间隔缺损缝合术

35.52

心房间隔缺损修补术

35.51/35.61/35.71

动脉导管未闭

经皮动脉导管未闭封堵术

39.x

动脉导管结扎术

38.x

动脉导管未闭切断缝合术

38.x

锁骨骨折

锁骨骨折切开复位内固定术

79.

锁骨骨折切开复位术

79.

锁骨骨折

保守治疗；非手术治疗（含中医）

非手术

肱骨干骨折

肱骨干骨折切开复位内固定术

79.

肱骨干骨折

骨折手法整复术+骨折夹板外固定术

中医治疗

尺骨干骨折

尺骨干骨折切开复位内固定术

79.

桡骨远端骨折

桡骨钢板内固定术

78.

闭合性桡骨远端骨折

骨折手法整复术+骨折夹板外固定术

中医治疗

掌骨骨折（单发）

掌骨骨折切开复位内固定术

79.

股骨颈骨折

髋关节置换术

81.5/81.

人工股骨头置换术

81.

股骨颈骨折切开复位内固定术

79.

股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折切开复位内固定术

79.

股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术

79.15

股骨干骨折

股骨干骨折切开复位内固定术

79.

股骨干骨折闭合性复位术伴内固定

79.15

髌骨骨折

髌骨骨折切开复位内固定术

79.

胫骨骨干骨折

胫骨骨折切开复位内固定术

79.

胫骨骨折闭合复位内固定术

79.

踝关节骨折

踝关节骨折切开复位内固定术

79.

踝关节骨折

保守治疗；非手术治疗（含中医）

非手术

跟腱断裂

跟腱修补术

83.x

文/北京青年报记者解丽

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