胡冯医案解析

一、石应轩医案

(一)四逆汤治贲门癌术后亡阳案

石某，男，59岁，年11月10日初诊。

因患贲门癌，在省医院术后，发生良性狭窄，经扩张后，可能发生内出血，血压80/60mmHg而再次住院治疗。在住院治疗期间，先后使用多巴胺、去甲肾上腺素、代血浆（剂量不详），花费近元。医院让其输血，因经济困难无力支付其费用而出院。刚出院到家，请余诊治

刻诊：面色光白，手足冰冷，自汗出，口中和，少气、懒言，舌质淡，舌苔白，边有齿痕，胁沉微细。

综合分析：身在基层，看到如此危急重症，有阴阳离决之险，遂不爲西医病名（贲门癌)所困，决定留人治病，辨爲太阴病，急予回阳救逆，方用四逆汤。

处方：

制附子（先煎）6g，干姜6g，甘草6g，急煎，少量频服。

结果：次曰早上，我起早到病人家复诊，其服药后，面色红润，手足转暖，汗已止，危象顿除，测血压90/60mmHg。因患者前年到甘肃打工，带回有岷当归、黄芪，遂嘱其家人用3把黄芪，1把当归，煎服，当茶饮。服1个月余，身体逐渐康复。现在仍健在，并放羊饮奶如常人样生活。

按语：有是证，用是方，用是药，可参考现代医学的检查，爲我所用，不能困于西医的病名，这样才能真正掌握中医辨证论治的精髓和真谛。前人云《伤寒论》爲活人书，信矣。

(二)四逆汤合生脉饮加生龙牡治心悸案

刘某，60岁，年8月12日初诊。

曾有心房织颤病史，3个月前不慎摔倒，医院检查，X,线诊断腰椎轻微骨折，嘱卧床休息，现已能起床运动。因头晕、心悸求诊，测血压/80mmHg，口中和，四逆、纳差、便溏、舌质淡、舌苔白，边有齿痕，脉沉弦微细，叁伍不调。

综合分析：据纳差、便溏、四逆、舌淡苔白，边有齿痕，脉沉弦微细，辨爲太阴病，脉微提示阳气虚，脉细提示阴血不足，方用四逆汤合生脉饮加生龙牡治疗。

处方：

附子（先煎)l0g，干姜10g，党参l0g，麦冬l0g，五味子l0g，生龙骨（同煎)15g，生牡蛎（同煎）15g，炙甘草6g，3剂。

结果：服3剂后，头晕、心悸止，诸证消失，随访至今无复发。

按语：经辨证爲气血阴阳俱不足，用四逆汤回阳救逆，生脉饮补阴血不足，加龙牡以止心悸，疗效之好实出人意料之外。“辨方证是辨证的尖端”，信不诬也，经方真是对病神方。

㈢柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治面部黄褐斑案

侯某，女，41岁，年4月1日初诊。

因患肺癌，经化疗后病情较稳定。但面色黧黑，下败微肿，四逆、头晕、口干苦、便干、心烦、腰部有沉重感，舌淡苔白，脉沉弦细

辨证分析：口干苦、四逆、心烦、便干、辨爲厥阴病上热下寒证。因头晕，脚微肿，腰部沉重感，舌淡苔白，脉沉弦细，辨爲血虚水盛。

综合分析：辨爲厥阴病上热下寒证合并血虚水盛。

处以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡12g，黄芩10g，桂枝l0g，干姜l0g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎(同煎)15g，当归10g，白芍10g，川芎6g，茯苓10g，苍术10g，泽泻15g，肉蓰蓉30g。7剂，水煎服。

结果：上方服3剂时，疗效不明显。7剂服完，诸证减轻，面部黄褐斑逐渐消退。服完10剂时，诸证消失，容颜焕发，面目焕然一新，其亲朋好友都不敢贸然相认。

按语：此案是我到京跟冯师进修学习半月后，而独立治疗的医案。我在临床诊治的过程中，不被西医肺癌的诊断所吓倒，客观冷静地分析临床症状，大胆地据证用药。从而证明《伤寒论》第条：“病与药相应者，乃服之”和“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的正确性。同时，也说明胡老学说辨方证具有很强的可操作性，可重复性，真是可师可法。

二、赵厚睿医案

(一)麻黄附子细辛汤加减治鼻窒案

赵某，男，35岁，年10月15日初诊。

素有慢性鼻炎10余年，经西医诊断爲“鼻息肉”、“鼻甲肥大”，平时鼻流黄脓涕，手足冷。因近日天气突然变冷，引发鼻腔分泌大量稀白鼻涕，但排出因难，而致张口呼吸，并感鼻内疼痛，胀满，自服感冒药及消炎药无效。现手足冰冷，头昏沉，鼻塞严重，勉强排出稀白鼻涕，因排出不畅，而感胀满，不能平卧，平卧则加重。舌淡红苔中白厚腻，脉沉细弱。

综合分析：患者平素手足冷，精神差

脉沉细弱，属少阴病，如《伤寒论》第条：“少阴之爲病，脉微细，但欲寐也”，由鼻塞、清涕的寒饮证可知，此爲麻黄附子细辛汤证。

麻黄附子细辛汤加减：

麻黄10g，制附子（先煎）15g，细辛10g，白芷10g，干姜10g。

结果：中午服第1剂后2分钟，感到一股热气从咽中上冲至鼻，鼻腔遂豁然通畅，并自觉昏冒，于是躺在床上，几十秒内即浑然入睡，约10余分钟后醒来，精神大振，鼻中竟已无一丝分泌物堵塞。至傍晚时天气又变冷，鼻中又有少许分泌物，于是继,续服药一次，当晚睡眠时基本无分泌物，能顺利入睡。3剂后，因感咽干、心烦，鼻腔内又有少许黄脓涕，有化热化燥趋向，故处以麻黄附子细辛汤合薏苡附子败酱散，清热排脓.

处方：

麻黄10g，制附子（先煎）15g，细辛10g，薏苡仁30g，败酱草15g，生石膏（同煎)45g，白芷10g。

服3剂后，诸症基本消除。嘱注意防寒，并以补气活血药继续调养。

按语：常言“方证相应，效若桴鼓”，此例患者服蔡后起效之快，出乎意料之外。

2剂后，加用薏苡附子败酱散以清热、排脓、消肿，制附子振郁滞之气而利痈脓之排出.因有阳明热化之机，再佐以生石膏。

三、清峰医案

(一)小柴胡汤治不明原因发热案

刘某，女，48岁。年4月2日初诊。

患考感冒后低热近半年（体温：37.1~37.5。C)，神疲乏力，不欲饮食，心烦喜呕，静脉滴注青霉素等药后暂时好转，停药后低热又起，诸症如前，西医各项检查均正常，西医诊断爲：低热待查。舌苔微黄，脉弦细，呕而发热，爲少阳柴胡证，用小柴胡汤治之。

处方：

柴胡20g，黄芩l0g，党参15g，炙甘草8g，请半夏10g，生姜l0g，大枣4枚。

结果：上方服五剂后，体温降至正常，余症减轻，又将柴胡改爲12g，余药不变，又服用10剂后，随访至今未再低热。

按语：农村低热患者较多，西医常以抗茵药消炎爲主，认爲低热是由炎症引起，有一部分患者经西医屡试不效后，无奈才找中医诊治，往往能取得较好的效果。但需注意必须是在辨证论治的基础上进行治疗，要知道，中医不治“病”，但治证，正如冯老经常讲的“有是证，用是方”，通过临床验证，的确是千真万确的事实。

四、鲍艳举医案

(一)小柴胡加生石膏治感冒后低热案

徐某，女，23岁，年1月20日初诊。

低热8天。患者8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。医院急诊科，给于退热抗感染等对证治疗后，热势减退，呈低热状态。他医予银翘散加减方治疗5天后无效。请余诊治。

现症见：低热，自测体温37.6°C，乏力，口干渴欲饮，咽痛，偶咳黄痰，晨起刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。

脉弦细,干呕、口苦，咽痛，食纳不佳，乏力，爲少阳病。口干渴欲饮，偶咳黄痰，爲里热之阳明病。患者由于“血弱、气尽、腠理开”，外感病邪不解，传入半表半里，而出现干呕、乏力、咽痛、纳呆、低热不退。

综合分析：该患者六经辨证爲少阳阳明合病。予小柴胡汤加生石膏加减：小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生薏苡仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。

柴胡12g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏(同煎)45g，桔梗10g生薏苡仁18g，生姜5片，大枣4枚。

结果：患者服用1剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又服用1剂，诸症消失。

按：关于经方的加减问题，冯老告诫我们：经方不加减，固守一方而无变化，都是不对的，要根据症状变化进行加减。关于这一点，张仲景已经给我们做了很好的示范，衹要方证对应，就是一个好方，中医治病有无疗效就是看方证是否对应，辨方证是否准确。因此，胡老和冯老都十分强调方证相应，并提出“辨方证是辨证的尖端”。指导临床实践，效如桴鼓。

㈡麻杏石甘汤合半夏厚朴汤治感冒后干咳案

曲某，女，25岁，年1月20日初诊。

咳嗽10天。患者10天前，受凉后出现发热、恶寒，体温38.7C，医院急诊，服用退热药后，热退，但遗留有顽固性干咳，后又服用甘草片、急支糖浆及输液后均无效。

现症见：干咳，无痰，口干渴，无口苦、不发热、不恶寒，胸前区憋闷，二便调，眠安，食纳可。舌质淡，舌苔薄白，脉滑数。

脉数，口干渴欲饮，爲里有热，即阳明病。脉滑，胸前区憋闷，爲痰湿内阻而呼吸不畅。干咳无痰，爲患者痰湿胶结于支气管，爲痰湿遇热。无口苦，非少阳病。不恶寒、不发热，非太阳病。

结合分析：该患者辨证爲阳明病兼有痰湿内阻。结合患者此前曾出现发热、恶寒的太阳病，分析疾病的转变过程爲：外邪内饮，郁而化热。患者口干渴等阳明病明显，故用麻杏石甘汤去麻黄清阳明里热；痰湿内结，故用半夏厚朴汤祛痰化饮。处方用麻杏石甘汤合半夏厚朴汤加味：

半夏12g，厚朴10g，茯苓15g，苏子10g，生薏苡仁18g，桔粳10g，杏仁10g，生石膏(同煎)45g，炙枇杷叶l0g，柯子6g，生姜5片，2剂，水煎服。

按：开方时关于是否用麻黄我思考了半天，麻杏石甘汤中的麻黄是专用来解表的吗？是否还有宣肺定喘之效？因爲患考现在已无恶寒、发热等表证，我暂时衹考虑麻黄的前一种功效，去掉麻黄，又加入了生薏苡仁、桔梗清热化痰排脓，柯子收歛肺气以止咳，炙枇杷叶宣肺止咳，以观疗效。

二诊：患者服上方2剂后，胸前区憋闷大减，而咳嗽仅稍减。在前方的基础上加上麻黄6g，继服2剂。

结果：患考服用后，咳嗽大减，仅偶有一声咳嗽，又继服2剂而愈。

按：通过这个病例我有三方面的体会。1.麻黄的功效，它可以解表，又可“宣肺止咳。若表证明显时，麻黄剂量一般爲10~18g;若表证不明显，咳嗽明显，兼有里热证时，可用生麻黄6g左右以止咳定喘。

2.关于生石膏的用法，一提到生石膏，我们往往就想到白虎汤的四大证（大汗出，大渴，大热，脉洪大）好像只有见到这四大证时才可用生石膏，其实不然。在跟冯老学习过程中，冯老一般见到口干、烦躁等里热证时均用生石膏，无需仅限制在“四大证”上。

3.冯老在临庠上治疗咳嗽常用半夏厚朴汤，咳喘常用小青龙汤。咳嗽多是痰饮造成，故常用半夏厚朴汤化痰止咳；而哮喘则常是由外邪侵犯，表不解，影响肺的正常功能所致，常用小青龙汤解表化饮定喘。注意《伤寒论》中喘有两种：一是“喘而胸满”，多有表不解所致，需要解表定喘；二是“腹满而喘”，多是由大便干、腹气不通所致，需要通腹定喘。但也不是絶对的，还要根据患者的具体情况而定。

㈢五苓散加味治腰肌劳损案

陈某，男，31岁，年3月15日初诊。

腰酸困2个月余。由于长期伏案坐立工作，患者两月前开始出现腰酸困、乏力等症状，西医诊断爲“腰肌劳损”，未予治疗，建议多活动，做理疗。无奈找中医诊治，他医认爲是“肾虚”，与金匮肾气丸，服用两月仍无效，而找余诊治。

现症见：口、唇、鼻干，不欲饮水，汗出多，活动后尤甚，腰酸困、乏力，晨起刷牙时觉酸困加重，食纳可，二便调，眠安，舌质淡，舌体浮胖水滑，齿痕明显，舌苔薄白，脉沉细。

汗出多、活动后尤甚，当责爲营卫不和之表证。脉沉细，苔薄白，舌体浮胖水滑有齿痕，口干、唇干、鼻干，不欲饮水，当爲水饮内停证。

综合分析：辨证爲营卫不和、水饮内停之表里同病，而患者的腰酸困乏力则是该病机的一个症状而已。治疗当调和营卫，温化水饮，首选表里双解的五苓散。因患者腰酸困乏力明显，又加干姜一味，合肾着汤之意，又加车前子以增强利水饮之功。

处方：

桂枝10g茯苓12g，猪苓15g，泽泻15g，苍术10g，干姜6g，车前子(包)15g，炙甘草6g3剂，水煎服。

结果：患者服用上方3剂后，腰酸困明显减轻，口干、唇干、鼻干好转，又继服3剂，诸症痊愈。

按：中医认爲“腰爲肾之府”，一些中医大夫一见到腰膝酸软无力或腰痛，不细加辨证，即谓“肾虚”，即给于补肾壮阳药治之，其结果往往使疾病迁延不愈。

㈣苓桂术甘汤合泽泻汤治眩晕案

张某，女，51岁，年12月3日初诊。

眩晕反复发作10年余，加重4天。患者10年无明显诱因出现头晕目眩、不能睁眼，闭目则觉全身旋转，西医诊断爲“梅尼埃综合征”，每因劳累、情绪不畅时发作。此次缘于4天前过度劳累，晨起出现头晕目眩，自服晕可平等药，症状未减，而找中医诊治。

现症见：面色乏华，精神倦怠，头晕目眩，视物旋转，不能站立，闭目畏睁，动则如乘舟车，食纳可，舌质淡，舌苔薄白水滑，脉沉细。

脉沉细，舌苔薄白、水滑，当爲水饮内停证。水饮上逆、侵犯清窍容易导致眩晕。故以苓桂术甘汤、泽泻汤合方：

茯苓15g，桂枝l0g，苍术12g，炙甘草6g，泽泻30g。3剂，水煎服。

结果：患者服用上方3剂后，眩晕明显减轻，精神好转，睡眠良好，已能正常工作。上方又继服7剂，诸症痊愈。随访至今未再复发。

按：细读《伤寒论》和《金匮要略》原文，笔者体会到引起眩晕的原因多是水饮上逆、侵犯清窍所致，其根本在于阳虚水饮内停，如《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身爲振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

《伤寒论》第条：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。”

《金匮要略.痰饮咳嗽病》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂街甘汤主之。”

《金匮要略.痰饮咳嗽病》第25条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”对于水饮上冲所致的眩晕，当宗“病痰饮考，当以温药和之”之法治之

㈤柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治感冒后乏力失眠案

李某，女，27岁，年4月3日初诊。

不明原因乏力1周余。患者1周前由于外感出现恶寒、发热、头痛、咽痛等症状，自服阿奇霉素等抗生素后，发热、头痛、咽痛等症状消失，但遗留有全身乏力、眠差、多梦、精神差等症状，不能正常工作。西医各项检查均正常，诊断爲“亚健康状态”，因无对症药物可服用，而找中医诊治。

现症见：全身酸软，疲乏无力，精神差，眠差，口干微渴，不欲饮水，时有心悸、头晕，食纳少，二便调，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。

脉沉细，全身酸软，疲乏无力，精神差，爲血虚水盛之证。心悸，头晕，眠差，多梦，爲水饮上凌于心及清窍。

口干微渴而饮水不多，爲水饮内停郁而化热之象。四败厥冷，心下微结，小腹胀满，便溏，爲下寒症状；口干或苦，咽干，心烦，胸胁胀满疼痛，背部发热，上热症状。

综合分析：辨证爲上热下寒之厥阴病，即半表半里的阴证。

冯老师在临床上遇到血虚水盛、水饮郁而化热之证，常用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，清上温下，养血利水。

因该患者眠差、梦多症状较明显，故在上方的基础上又加入炒酸枣仁15g，养血安神。处方：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎(同煎)15g，干姜6g，当归10g，茯苓12g，泽泻15g，苍术15g，川穹6g，炙甘草6g，炒酸枣仁15g2剂，水煎服。

患者服用上方2剂后，精神明显好转，眠差、梦多减轻，心悸、头晕症状消失，已能正常工作，又继服上方3剂，诸症痊愈。

按：对于伤寒论之“千古疑团”——厥阴病的理解，经方大家胡希恕、冯世纶两代临床家经过不断的深入分析、研究，取得了层次的飞跃，爲我们临床应用开辟了新的道路。

胡希恕先生认爲：厥阴病是病位在半表半里的阴性证，与少阳病相对。阴性病就应该是“寒性”爲主。

胡老分析《伤寒论》第条：“厥阴之爲病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”认爲：消渴爲热证，厥阴病爲半表半里阴证.据“无热恶寒者，发于阴也”，三阴病不应有热，厥阴理当不该有热，所以胡老认爲该条文可能有错简。

在胡希恕先生研究的基础上，冯世纶先生结合自已的临床，再度反复研讨乌梅丸方证，认爲胡老分析的“厥阴病爲半表半里阴证，三阴病不应有热”，这个大原则没错。

但是，病在半表半里不同于在表或在里：病在表或里，则邪有直接出路，可从汗、吐、下解，所以，少阴表、太阴里不见热证。而半表半里厥阴邪无从出，邪无直接出路，就极易寒郁化热。

所以，冯世纶在胡希恕先生认爲“厥阴病是病位在半表半里的阴性证，应该‘寒性’爲主”的基础上，又对厥阴病增添了新的认识；

厥阴病以寒爲主，但同时也会出现寒郁化热得热证。下（中）寒上热，寒多热少。

如此一来，就能够更完美地解释条文：因是下寒、中寒，故“饥而不欲食，食则吐蛔”；因有上热，所以，“消渴”；因爲下寒上热，所以，“气上撞心，心中疼热”。

随便翻閲冯老师的医案，我们发现冯老师运用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的案子非常多，因爲现代疾病单纯寒或热的少了，而下寒、上热的厥阴病则非常多。

我以前总认爲柴胡桂枝干姜汤是治疗少阳病的，不得其要，很少应用，自从理解了冯老师有关厥阴病的论述，我渐渐理解了柴胡桂枝干姜汤是由小柴胡汤变化而来，主要加入桂枝、干姜而成，由治疗半表半里阳证，变爲治疗半表半里阴证即下寒上热证。

厥阴病（半表半里证》医案