胃造瘘术

胃造瘘

编辑讨论

胃造瘘是指针对晚期食管癌患者，医生没有给他切去食管癌，而是仅在腹部留一根管子。临床上用得不少，是晚期食管癌姑息性治疗的一种，就是改善食管癌患者吃饭喝水的痛苦，同时尽最大能力达到治疗目的，延长生命！

中文名

胃造瘘

外文名

Stamm

针对

晚期食管癌患者

实质

晚期食管癌姑息性治疗的一种

效果

尽最大能力达到治疗目的延长生命

分类

暂时性和永久性胃造瘘术

目录

1荷包式

?适应症

?术前准备

?麻醉

?手术步骤

?术后处理

2隧道式

?适应症

?术前准备

?麻醉

?手术步骤

?术后处理

3活瓣管式

?适应症

?术前准备

?麻醉

?手术步骤

?术后处理

4管式

5术前准备

6麻醉

7手术步骤

8术后处理

9X线式

?介绍

?适应症

?禁忌症

荷包式

编辑

荷包式胃造瘘术（Stamm）是在胃前壁与前腹壁之间建立一个通往体外的通道，以解决某些病人的营养问题。胃造瘘术方法很多，但总的分为暂时性胃造瘘术和永久性胃造瘘术两类，可根据病人的疾病性质和预后来选择。

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

荷包式胃造瘘术是暂时性胃造瘘中最简便的一种。病人平卧，一般用左上经腹直肌切口，长约6～8cm。也可用上腹正中切口，另从侧腹壁戳孔引出造瘘管。

进入腹腔后，选择幽门切迹以左及大、小弯之间的胃前壁作为造瘘口位置。用4号丝线做2～3层同心荷包缝合，最内层直径应为1.5cm，各层间距约1cm。在荷包缝合中心切开胃壁，切口应与准备插入的导管直径相应。从胃壁切口插进F20～24号导管（最好用蕈状管或气囊导管才不易脱出）；如使用普通导管，最好插入胃腔3～5cm。然后，由内层开始逐一收紧荷包缝线并结扎，并导管埋入胃内。导管尾端经腹直肌外缘、助缘下方戳一小口引出。造瘘口胃壁与腹壁戳孔周围的腹膜用丝线缝合两针固定。最后缝合腹壁切口。

术后处理

1.术后静脉输液，肠蠕动恢复后即可经导管灌注流质饮食。

2.如以减压为目的作胃造瘘者，术后每日用生理盐水冲洗导管，以防堵塞。

3.术后嘱病人保护导管，勿使脱落。如果脱落，应立即另换导管插入，如不能插入，应手术插管。

隧道式

编辑

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

隧道式胃造瘘术也是一种暂时性胃造瘘术，切口同“荷包式胃造瘘术”。胃造瘘口部位应选择在偏幽门侧。先在胃壁上作一层荷包缝合，在荷包缝合中心切开胃壁，插入一F20～24号普通导管，头端深入胃腔3～5cm，收缩荷包缝线再沿导管缝一排顺长轴的浆肌层间断缝合（Lembert），使胃壁浆肌层内翻，形成一长约5cm的潜行隧道，包埋导管。于侧腹壁另戳小孔引出导管尾端，并将导管上、下胃壁与戳孔上、下腹膜各缝一针，使胃壁固定于壁层腹膜上然后，逐层缝合腹壁切口。

术后处理

同荷包式胃造瘘术。

活瓣管式

编辑

活瓣管式胃造瘘术（Spivack）活瓣管式胃造瘘术是根据管式胃造瘘术的原则加以改进，在“胃管”的基底制造一个活瓣，以防止胃内容物外溢。

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

1.选定胃壁瓣部位　同管式胃造瘘术的切口。在胃前壁选择一处作瓣，但瓣的基底部应在小弯侧。

2.制造胃壁活瓣　在瓣的预定基底部横放一把直钳，用丝线将直钳上下的胃前壁浆肌层作间断缝合，使胃壁向腔内突入成一活瓣。

3.制成“胃管”　U形切开胃前壁，以后步骤同管式胃造瘘术。

术后处理

同管式胃造瘘术。

管式

编辑

管式胃造瘘术（Janeway）管式胃造瘘术是一种常用的永久性胃造瘘术，系利用胃前壁做一管道，通出体外，灌注饮食。

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

编辑

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

编辑

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

编辑

1.切口　同荷包式胃造瘘术。

2.做胃壁瓣　在胃中部大、小弯之间做一┌┐形瓣，宽5cm，长7cm。瓣的基底应做在近大弯侧，以保证瓣的血运并便于通向体外。先切开浆肌层；将粘膜下血管缝扎止血，再剪开粘膜，吸尽胃内容物。

3.缝合胃壁切口　向大弯侧翻开壁瓣，由胃部缺口顶端中点开始，用4号丝线全层间断缝合胃壁切口。

4.制成“胃管”　将一条F18号管插入胃腔5～7cm，沿导管全层间断缝合胃壁瓣切缘，再加作一层浆肌层间断缝合，完成胃壁带蒂“胃管”。

5.引出“胃管”　在左侧腹直肌外缘，助缘下的腹壁上另戳一小口，其位置最好高于“胃管”的基部，以避免胃内容物外溢。通过小口引出“胃管”，其残端应露出皮肤0.5cm，将管壁与周围的腹膜、筋膜及皮肤用丝线间断缝合数针固定。最后，缝合腹壁切口。

术后处理

编辑

术后待肠蠕动恢复即可灌注流质饮食。切口愈合后可以拔除导管，以后在灌注饮食时再临时插入。

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X线式

编辑

介绍

在X光透视下，经皮穿刺至胃中放置一管子，或以外科手术将管子放入胃中，即为胃造瘘。主要是用来灌食以提供营养，必要时可藉此抽取胃内容物做检查或减轻您胃胀不适感。

胃造瘘管也可在X线引导下放置。大量的临床研究表明该法可以和内镜引导下的置管术相媲美。其最佳适应症包括：食管的恶性或良性狭窄，以及不能精确定位安全穿刺位点而不能实施经皮内镜下胃造瘘术时。尽管该置管法也非常有效，但由于此法中使用的造瘘管常是管径较小的导管，因而容易堵管。且造瘘管的置换也非常棘手

适应症

PEG最初是出于为那些有正常的胃肠功能却不能经口摄食的病人提供一种长期的肠内营养途径而设计的。所有预计超过2周或2周以上不能摄入营养素的病人均应进行营养支持。假如患者有正常的胃肠功能且

预计肠内营养支持时间不超过30天时，可以放置鼻胃管或鼻肠管进行营养支持。如果预计肠内营养时间大于30天，就应考虑实施胃造瘘或空肠造瘘术。这些患者可以是存在严重的神经性的障碍或发育障碍，口咽部创伤性或肿瘤性的梗阻，或者那些需要延长气管插管时间的重症患者。

由于PEG的安全性和有效性早已阐明，因而其适应症人群范围已经扩大。PEG已经应用于烧伤患者中（甚至穿过烧伤部位的皮肤）便利于肠内高热卡营养支持的实施。也已应用于接受辅助治疗的食管癌、头颈部癌的患者中。严重的颌面部创伤的患者也同样能从PEG中获益。PEG在非营养方面的应用：包括胃排空障碍、不可恢复的梗阻、肿瘤转移及Nissen胃底折叠术后胃减压；也可应用于儿童服药及胆管瘘患者的胆汁回输中；在胃疝及胃扭转的患者中同时放置多根PEG作为一种胃固定方法。

禁忌症

大量的临床回顾性研究表明：10～16%成人及儿童患者PEG术后至少发生一种并发症。总体死亡率是1%，重大并发症的发生率是3%，较小并发症的发生率是13%。小的并发症中高达30%是由于伤口感染，由多种微生物所致，但最常见的是Saureus和β溶血的链球菌。

Jain等人研究表明：单一应用预防性剂量的头孢唑啉（抗菌谱涵盖PEG感染病原菌中的72%）可以是PEG术后感染性并发症的发生率从28.6%降低到7.4%，头孢西丁仅对PEG感染中的33%的致病菌有效。出现明显的感染时局部表现为管口周围皮肤红肿，局部压痛，患者全身表现为低烧及白细胞增多。感染的早期识别以及及时的局部切开引流通常能消除感染。否则会导致腹壁感染坏死甚至死亡。导管头部和软垫之间的腹壁组织坏死在感染发生中起重要的作用。软垫在局部可起到止血作用，但是压得过紧会导致皮下组织缺血，因此应做到松紧适度。假如需要包扎的话，敷料应盖在软垫上面，而不应压在下面，道理是同样的，防止压得过紧导致缺血。出现感染时应系统性地应用抗生素治疗直到感染祛除，同时腹壁皮肤上适度大小的切口可以使造瘘管周围留有一定的空间，有利于细菌的外排。导管头部从胃腔移位到皮下组织也常会碰到，这几乎都是由于对导管施加过度的张力所导致的。为了防止胃内容物瘘出及确保胃和腹壁之间的紧密贴牢，在操作时通常用力提拉造瘘管，并将软垫往下推压，保持局部张力。尽管此法能将胃壁固定于腹壁上，同时也会导致两者之间腹壁组织的缺血坏死。在操作中，当导管头部接触到胃内粘膜时，此时仅松松地将软垫接触到皮肤即可，就可以防止产生过度的张力，此法既可以使胃和腹壁较好地粘连又不会发生组织坏死。

PEG术后也可发生胃瘘，通常是由于胃壁和腹壁之间分离所导致的，而此分离又主要是由于局部过度的张力导致腹部组织坏死所致的。当病人出现腹部疼痛、发热、白细胞升高时就应考虑胃瘘及腹膜炎的可能。此时应行PEG管造影检查。出现造影剂漏进腹腔表明出现胃瘘。如果造影显示导管的头端仍在胃内，造影剂外瘘在导管周围，此时应将导管向外拉，增加张力堵住瘘口，打开导管进行引流，可以行静脉补液及抗生素治疗。假如造影结果显示导管从胃内脱出，胃和腹壁完全分离，此时应拔出导管，置鼻胃管进行引流，并行静脉补液和抗生素治疗。病人如果在PEG术后2周内出现导管脱出，也应行上述治疗。但是假如任何时候病人全身状况出现恶化，或者腹膜炎症状加剧，就应行剖腹探查手术修补。

PEG术后一般很少出现胃结肠瘘，此种瘘一般是在置管时穿刺入结肠所致，或者结肠夹扎在胃和腹壁之间导致结肠壁缺血坏死，形成瘘。此种并发症一般在PEG术后几周后症状较明显，主要表现为管饲出现严重的腹泻。此时可通过上消化道悲惨或钡灌肠检查明确。几乎所有出现胃结肠瘘的患者，均通过拔除胃造瘘管来治疗，一旦PEG管拔除，瘘口会很快闭合。在一些病人中会发生PEG管周胃造瘘口的不断扩大，尽管这可以是由于对PEG管施加过大的张力所造成的，但是在PEG途径建立较好的病人中偶尔也会发生这种现象。营养不良对造成这种问题也起到一定的作用，可能是由于这类病人PEG管不容易固定，管子不断移位所造成。企图通过拔除造瘘管并更换管径较粗的管子仅能暂时性地堵住扩大的造瘘口，不久又会再次增大。较好的解决方法就是直接拔除PEG关管，使瘘口逐渐关闭，待其缩小后在插入一个管径较细的PEG管。同时为了减少管子在皮肤上的移位，应当正确的固定管子，也可通过放置奶嘴样固定装置及类似的装置也是非常有效的。

PEG术后也常容易发生气腹，主要是穿刺时气体从穿刺针周围漏人腹腔的。腹部平片不需常规进行。研究显示PEG术后腹腔内的气体可存留达5周。一旦发现病人出现气腹必须进行临床评价，如果无腹膜炎征象、白细胞升高或者发热，就无需进一步评价。但是一旦患者出现上述征象就应通过PEG管进行造影检查，明确胃和腹壁有无分离或造影剂漏人腹腔。曾报道过有一例患者PEG术后产生张力性气腹导致血流动力学紊乱，但这种并发症毕竟很罕见。

口咽及食管癌的病人在PEG术后也有发生皮肤种植的报道。如果行胃造瘘术仅是为了行姑息性治疗，出现皮肤种植转移也不会产生争议，但是行胃造瘘术是整个治疗中一部分，如在食管癌的新辅助放疗中，出现这种并发症就值得商榷。此时如果采用插入法可能会更好一些，但是还未被验证过。一旦PEG管被拉出（或推出）到正确位置，是否有必要再次插入内镜证实，部分医师对此提出质疑。仰卧位时使内镜插入食管比较困难，容易插入气管。然而证实PEG管的位置是非常重要的，因为已有关于PEG管异位于胃底贲门及幽门部位导致梗阻的报道。通过再次内镜检查还可有助于证实胃壁和软垫之间张力的是否适当，以及排除有无因置管引起的任何损伤，如不适当的操作引起的食管裂伤。可通过在PEG管拖入口咽部前使内镜紧随PEG管进入食管从而使操作更加简单，此时仅需轻微的力量就能使内镜紧随PEG管进入胃内，避免再次损伤。胃造瘘术后良好的皮肤护理是非常重要的，常能看到管口周围因排异反应出现分泌物或肉芽。出现这种情况比较容易处理，可以用双氧水擦洗掉分泌物，并使局部暴露。肉芽组织可以用硝酸银溶液烧灼，避免使用不透气的敷料，因其容易导致下面的皮肤浸软。

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科学，学科

什么是经皮胃镜下胃造瘘术

经皮胃镜引导下胃造瘘术是临床进行的一种简单操作方式，是指通过胃镜引导下，经腹壁皮肤放置胃造瘘管，进行肠内营养和胃肠减压，操作简单安全，且无需麻醉。其适应症为胃肠动力较好、但出现进食、吞咽障碍无法通过口部进食患者、或有诉求进行肠内营养或需胃肠减压患者，如食管癌晚期、头外伤、脑血管疾病，长期卧床无法进行正常饮食患者。

胃造瘘

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摘要

胃造瘘是指针对晚期食管癌患者，医生没有给他切去食管癌，而是仅在腹部留一根管子。临床上用得不少，是晚期食管癌姑息性治疗的一种。就是改善食管癌患者吃饭喝水的痛苦，同时尽最大能力达到治疗目的，延长生命！

效果尽最大能力达到治疗目的延长生命

针对晚期食管癌患者

外文名Stamm

实质晚期食管癌姑息性治疗的一种

分类暂时性和永久性胃造瘘术

中文名胃造瘘

目录

1基本内容

2荷包式胃造瘘术

2.1介绍

2.2适应症

2.3术前准备

2.4麻醉

展开

基本内容

概述

胃造瘘是指针对晚期食管癌患者，医生没有给他切去食管癌，而是仅在腹部留一根管子。临床上用得不少，是晚期食管癌姑息性治疗的一种。就是改善食管癌患者吃饭喝水的痛苦，同时尽最大能力达到治疗目的，延长生命！

荷包式胃造瘘术

介绍

荷包式胃造瘘术（Stamm）是在胃前壁与前腹壁之间建立一个通往体外的通道，以解决某些病人的营养问题。胃造瘘术方法很多，但总的分为暂时性胃造瘘术和永久性胃造瘘术两类，可根据病人的疾病性质和预后来选择。

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

荷包式胃造瘘术是暂时性胃造瘘中最简便的一种。病人平卧，一般用左上经腹直肌切口，长约6～8cm。也可用上腹正中切口，另从侧腹壁戳孔引出造瘘管。

进入腹腔后，选择幽门切迹以左及大、小弯之间的胃前壁作为造瘘口位置。用4号丝线做2～3层同心荷包缝合，最内层直径应为1.5cm，各层间距约1cm。在荷包缝合中心切开胃壁，切口应与准备插入的导管直径相应。从胃壁切口插进F20～24号导管（最好用蕈状管或气囊导管才不易脱出）；如使用普通导管，最好插入胃腔3～5cm。然后，由内层开始逐一收紧荷包缝线并结扎，并导管埋入胃内。导管尾端经腹直肌外缘、助缘下方戳一小口引出。造瘘口胃壁与腹壁戳孔周围的腹膜用丝线缝合两针固定。最后缝合腹壁切口。

术后处理

1.术后静脉输液，肠蠕动恢复后即可经导管灌注流质饮食。

2.如以减压为目的作胃造瘘者，术后每日用生理盐水冲洗导管，以防堵塞。

3.术后嘱病人保护导管，勿使脱落。如果脱落，应立即另换导管插入，如不能插入，应手术插管。

隧道式胃造瘘术

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

隧道式胃造瘘术也是一种暂时性胃造瘘术，切口同“荷包式胃造瘘术”。胃造瘘口部位应选择在偏幽门侧。先在胃壁上作一层荷包缝合，在荷包缝合中心切开胃壁，插入一F20～24号普通导管，头端深入胃腔3～5cm，收缩荷包缝线再沿导管缝一排顺长轴的浆肌层间断缝合（Lembert），使胃壁浆肌层内翻，形成一长约5cm的潜行隧道，包埋导管。于侧腹壁另戳小孔引出导管尾端，并将导管上、下胃壁与戳孔上、下腹膜各缝一针，使胃壁固定于壁层腹膜上然后，逐层缝合腹壁切口。

术后处理

同荷包式胃造瘘术。

活瓣管式胃造瘘术

活瓣管式胃造瘘术（Spivack）活瓣管式胃造瘘术是根据管式胃造瘘术的原则加以改进，在“胃管”的基底制造一个活瓣，以防止胃内容物外溢。

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

1.选定胃壁瓣部位　同管式胃造瘘术的切口。在胃前壁选择一处作瓣，但瓣的基底部应在小弯侧。

2.制造胃壁活瓣　在瓣的预定基底部横放一把直钳，用丝线将直钳上下的胃前壁浆肌层作间断缝合，使胃壁向腔内突入成一活瓣。

3.制成“胃管”　U形切开胃前壁，以后步骤同管式胃造瘘术。

术后处理

同管式胃造瘘术。

管式胃造瘘术

管式胃造瘘术（Janeway）管式胃造瘘术是一种常用的永久性胃造瘘术，系利用胃前壁做一管道，通出体外，灌注饮食。

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

1.切口　同荷包式胃造瘘术。

2.做胃壁瓣　在胃中部大、小弯之间做一┌┐形瓣，宽5cm，长7cm。瓣的基底应做在近大弯侧，以保证瓣的血运并便于通向体外。先切开浆肌层；将粘膜下血管缝扎止血，再剪开粘膜，吸尽胃内容物。

3.缝合胃壁切口　向大弯侧翻开壁瓣，由胃部缺口顶端中点开始，用4号丝线全层间断缝合胃壁切口。

4.制成“胃管”　将一条F18号管插入胃腔5～7cm，沿导管全层间断缝合胃壁瓣切缘，再加作一层浆肌层间断缝合，完成胃壁带蒂“胃管”。

5.引出“胃管”　在左侧腹直肌外缘，助缘下的腹壁上另戳一小口，其位置最好高于“胃管”的基部，以避免胃内容物外溢。通过小口引出“胃管”，其残端应露出皮肤0.5cm，将管壁与周围的腹膜、筋膜及皮肤用丝线间断缝合数针固定。最后，缝合腹壁切口。

术后处理

术后待肠蠕动恢复即可灌注流质饮食。切口愈合后可以拔除导管，以后在灌注饮食时再临时插入。

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X线下胃造瘘术

介绍

在X光透视下，经皮穿刺至胃中放置一管子，或以外科手术将管子放入胃中，即为胃造瘘。主要是用来灌食以提供营养，必要时可藉此抽取胃内容物做检查或减轻您胃胀不适感。

胃造瘘管也可在X线引导下放置。大量的临床研究表明该法可以和内镜引导下的置管术相媲美。其最佳适应症包括：食管的恶性或良性狭窄，以及不能精确定位安全穿刺位点而不能实施经皮内镜下胃造瘘术时。尽管该置管法也非常有效，但由于此法中使用的造瘘管常是管径较小的导管，因而容易堵管。且造瘘管的置换也非常棘手

适应症

PEG最初是出于为那些有正常的胃肠功能却不能经口摄食的病人提供一种长期的肠内营养途径而设计的。所有预计超过2周或2周以上不能摄入营养素的病人均应进行营养支持。假如患者有正常的胃肠功能且

预计肠内营养支持时间不超过30天时，可以放置鼻胃管或鼻肠管进行营养支持。如果预计肠内营养时间大于30天，就应考虑实施胃造瘘或空肠造瘘术。这些患者可以是存在严重的神经性的障碍或发育障碍，口咽部创伤性或肿瘤性的梗阻，或者那些需要延长气管插管时间的重症患者。

由于PEG的安全性和有效性早已阐明，因而其适应症人群范围已经扩大。PEG已经应用于烧伤患者中（甚至穿过烧伤部位的皮肤）便利于肠内高热卡营养支持的实施。也已应用于接受辅助治疗的食管癌、头颈部癌的患者中。严重的颌面部创伤的患者也同样能从PEG中获益。PEG在非营养方面的应用：包括胃排空障碍、不可恢复的梗阻、肿瘤转移及Nissen胃底折叠术后胃减压；也可应用于儿童服药及胆管瘘患者的胆汁回输中；在胃疝及胃扭转的患者中同时放置多根PEG作为一种胃固定方法。

禁忌症

大量的临床回顾性研究表明：10～16％成人及儿童患者PEG术后至少发生一种并发症。总体死亡率是1％，重大并发症的发生率是3％，较小并发症的发生率是13％。小的并发症中高达30％是由于伤口感染，由多种微生物所致，但最常见的是Saureus和β溶血的链球菌。

Jain等人研究表明：单一应用预防性剂量的头孢唑啉（抗菌谱涵盖PEG感染病原菌中的72％）可以是PEG术后感染性并发症的发生率从28.6％降低到7.4％，头孢西丁仅对PEG感染中的33％的致病菌有效。出现明显的感染时局部表现为管口周围皮肤红肿，局部压痛，患者全身表现为低烧及白细胞增多。感染的早期识别以及及时的局部切开引流通常能消除感染。否则会导致腹壁感染坏死甚至死亡。导管头部和软垫之间的腹壁组织坏死在感染发生中起重要的作用。软垫在局部可起到止血作用，但是压得过紧会导致皮下组织缺血，因此应做到松紧适度。假如需要包扎的话，敷料应盖在软垫上面，而不应压在下面，道理是同样的，防止压得过紧导致缺血。出现感染时应系统性地应用抗生素治疗直到感染祛除，同时腹壁皮肤上适度大小的切口可以使造瘘管周围留有一定的空间，有利于细菌的外排。导管头部从胃腔移位到皮下组织也常会碰到，这几乎都是由于对导管施加过度的张力所导致的。为了防止胃内容物瘘出及确保胃和腹壁之间的紧密贴牢，在操作时通常用力提拉造瘘管，并将软垫往下推压，保持局部张力。尽管此法能将胃壁固定于腹壁上，同时也会导致两者之间腹壁组织的缺血坏死。在操作中，当导管头部接触到胃内粘膜时，此时仅松松地将软垫接触到皮肤即可，就可以防止产生过度的张力，此法既可以使胃和腹壁较好地粘连又不会发生组织坏死。

PEG术后也可发生胃瘘，通常是由于胃壁和腹壁之间分离所导致的，而此分离又主要是由于局部过度的张力导致腹部组织坏死所致的。当病人出现腹部疼痛、发热、白细胞升高时就应考虑胃瘘及腹膜炎的可能。此时应行PEG管造影检查。出现造影剂漏进腹腔表明出现胃瘘。如果造影显示导管的头端仍在胃内，造影剂外瘘在导管周围，此时应将导管向外拉，增加张力堵住瘘口，打开导管进行引流，可以行静脉补液及抗生素治疗。假如造影结果显示导管从胃内脱出，胃和腹壁完全分离，此时应拔出导管，置鼻胃管进行引流，并行静脉补液和抗生素治疗。病人如果在PEG术后2周内出现导管脱出，也应行上述治疗。但是假如任何时候病人全身状况出现恶化，或者腹膜炎症状加剧，就应行剖腹探查手术修补。

PEG术后一般很少出现胃结肠瘘，此种瘘一般是在置管时穿刺入结肠所致，或者结肠夹扎在胃和腹壁之间导致结肠壁缺血坏死，形成瘘。此种并发症一般在PEG术后几周后症状较明显，主要表现为管饲出现严重的腹泻。此时可通过上消化道悲惨或钡灌肠检查明确。几乎所有出现胃结肠瘘的患者，均通过拔除胃造瘘管来治疗，一旦PEG管拔除，瘘口会很快闭合。在一些病人中会发生PEG管周胃造瘘口的不断扩大，尽管这可以是由于对PEG管施加过大的张力所造成的，但是在PEG途径建立较好的病人中偶尔也会发生这种现象。营养不良对造成这种问题也起到一定的作用，可能是由于这类病人PEG管不容易固定，管子不断移位所造成。企图通过拔除造瘘管并更换管径较粗的管子仅能暂时性地堵住扩大的造瘘口，不久又会再次增大。较好的解决方法就是直接拔除PEG关管，使瘘口逐渐关闭，待其缩小后在插入一个管径较细的PEG管。同时为了减少管子在皮肤上的移位，应当正确的固定管子，也可通过放置奶嘴样固定装置及类似的装置也是非常有效的。

PEG术后也常容易发生气腹，主要是穿刺时气体从穿刺针周围漏人腹腔的。腹部平片不需常规进行。研究显示PEG术后腹腔内的气体可存留达5周。一旦发现病人出现气腹必须进行临床评价，如果无腹膜炎征象、白细胞升高或者发热，就无需进一步评价。但是一旦患者出现上述征象就应通过PEG管进行造影检查，明确胃和腹壁有无分离或造影剂漏人腹腔。曾报道过有一例患者PEG术后产生张力性气腹导致血流动力学紊乱，但这种并发症毕竟很罕见。

口咽及食管癌的病人在PEG术后也有发生皮肤种植的报道。如果行胃造瘘术仅是为了行姑息性治疗，出现皮肤种植转移也不会产生争议，但是行胃造瘘术是整个治疗中一部分，如在食管癌的新辅助放疗中，出现这种并发症就值得商榷。此时如果采用插入法可能会更好一些，但是还未被验证过。一旦PEG管被拉出（或推出）到正确位置，是否有必要再次插入内镜证实，部分医师对此提出质疑。仰卧位时使内镜插入食管比较困难，容易插入气管。然而证实PEG管的位置是非常重要的，因为已有关于PEG管异位于胃底贲门及幽门部位导致梗阻的报道。通过再次内镜检查还可有助于证实胃壁和软垫之间张力的是否适当，以及排除有无因置管引起的任何损伤，如不适当的操作引起的食管裂伤。可通过在PEG管拖入口咽部前使内镜紧随PEG管进入食管从而使操作更加简单，此时仅需轻微的力量就能使内镜紧随PEG管进入胃内，避免再次损伤。胃造瘘术后良好的皮肤护理是非常重要的，常能看到管口周围因排异反应出现分泌物或肉芽。出现这种情况比较容易处理，可以用双氧水擦洗掉分泌物，并使局部暴露。肉芽组织可以用硝酸银溶液烧灼，避免使用不透气的敷料，因其容易导致下面的皮肤浸软。

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胃造瘘

隧道式胃造瘘术

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摘要

隧道式胃造瘘术

隧道式胃造瘘术（Witzal）主要用于：1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

目录

1适应症

2术前准备

3麻醉

4手术步骤

5术后处理

适应症

　　1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

　　2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

　　3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

　　食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

　　凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

　　隧道式胃造瘘术也是一种暂时性胃造瘘术，切口同“荷包式胃造瘘术”。胃造瘘口部位应选择在偏幽门侧。先在胃壁上作一层荷包缝合，在荷包缝合中心切开胃壁，插入一F20～24号普通导管，头端深入胃腔3～5cm，收缩荷包缝线再沿导管缝一排顺长轴的浆肌层间断缝合（Lembert），使胃壁浆肌层内翻，形成一长约5cm的潜行隧道，包埋导管。于侧腹壁另戳小孔引出导管尾端，并将导管上、下胃壁与戳孔上、下腹膜各缝一针，使胃壁固定于壁层腹膜上然后，逐层缝合腹壁切口。

术后处理

　　同荷包式胃造瘘术。

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医学、手术

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版本时间：17.03.14

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医院消化内镜室成功开展“内镜下经皮胃造瘘术”

近日，医院消化内镜室成功开展“内镜下经皮胃造瘘术”，为68岁的食管癌放疗后并食管气管瘘患者解决了饮食问题，提高生活质量。

病例回顾

张大爷，食管癌放化疗后并食管气管瘘，医院行2次食管支架置入术后，支架再次移位，瘘口裸露，进食困难。年1月21医院，经专家会诊后，决定为患者行“内镜下经皮胃造瘘术”。

经过充分准备，1月22日，消化内镜室主任王见文带领科室团队，在麻醉科协助下，仅仅历时20分钟便顺利完成手术。术后24小时，患者即可通过造瘘管进行肠内营养，营养状况得以改善，患者及家属对手术十分满意。

内镜下经皮胃造瘘术是指在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管，以达到胃肠内营养的目的。适用于各种原因引起的经口进食困难，而胃肠道功能正常，需要长期营养支持的患者，如脑血管意外导致吞咽困难、食管疾病致食管狭窄、鼻咽部肿瘤导致进食困难、晚期恶性肿瘤引起的恶病质及厌食等。相比于传统的通过外科手术的胃造瘘术，内镜下经皮胃造瘘术具有快捷安全、创伤小、术后并发症少等优点，尤其适于一些高龄、基础状况差、无法耐受外科手术的患者。

一个肿瘤外科医生为什么推荐“经皮内窥镜下胃造瘘术”？

本期精读

一个肿瘤外科医生为什么推荐“经皮内窥镜下胃造瘘术”？

作为一名从业17年的肿瘤外科医生，我曾经目睹了不少患者化疗之后饮食不佳、白细胞随着体重的减少而降低、患者精神体力都越来越差；不少患者都无法按时化疗，无法完成化疗；太多的患者去世的时候骨瘦如柴，几乎没有任何生活质量；一方面患者极度痛苦，同时，也给家属留下了严重的心理阴影。

住院患者中营养不良的比例有多少？不同的研究提供的数据不太一致，但是即便是美国这样的发达国家，即便是临床营养工作比较完善的地区，外科住院患者中营养不良的比例仍高达30-60%；而肿瘤患者营养不良发生率甚至高达32%-88%。所以有院士坦言：1/3的肿瘤患者是被饿死的。

营养是一切治疗的基础

4年前，在掌握了一些营养学知识之后，我才明白了，以上这些情况大部分都与营养治疗不足有关。那以后，我会主动去评估患者的营养状况。

对存在营养风险的患者（比如近期内体重明显下降的、肌肉和力量明显减少的），在化疗、大手术之前都要给予医学营养的补充，比如特殊医学用途食品；对于肠内营养明显不能满足机体需求的患者，我宁可用7-10天输入肠外营养，然后再给予其他对身体有创伤的治疗。

因为经过了营养治疗，患者的化疗反应轻了，对化疗的耐受好了，对化疗的恐惧也不那么严重了；经过营养治疗，一些在以前看起来没机会的患者重新获得了手术并顺利康复；经过营养治疗，大手术（比如胃癌根治术）术后并发症的机会明显下降了，术后康复也自然加速了。这些经历让我我深深的体会到，营养是一切治疗的基础。

营养治疗不怕耽误肿瘤的治疗吗？

我相信这是很多患者、医生关心的问题。

老百姓闻癌色变，马上就六神无主，然后病急乱投医，恨不得医生立刻化疗，药到病除；或者立即手术，手起刀落，斩草除根。在这种情况下，要谈营养，似乎有避重就轻的感觉。

实则不然，肿瘤其实是一种慢性病，与其在匆忙中做出一个或者一系列错误的决定，不如深呼吸、坐下来，医生和患者共同制定一个包括营养治疗在内的综合治疗方案。被耽误的肿瘤确实存在，但在匆忙中过度治疗的例子也比比皆是。还有一些以前该检查不检查、该治疗不治疗给耽搁了，现在该冷静不冷静又过度治疗了，那才是最悲剧的。

医院还没有临床营养科，一部分医生对营养的认识还不够充分，觉得营养无非就是多吃一点饭，或者多输一点液。部分医生还认为营养治疗会延长住院时间。其实当患者的并发症减少的时候，住院时间和住院花费是下降的。

如何选择补充营养的方式？肠内or肠外？

相信这个问题在广大的医生中间已经达成了共识，肠内营养的疗效明显优于肠外营养。但是部分老百姓仍然相信输液的效果要更好一些。百姓的医学知识不够，改变他们的观念还是要靠医务工作者。

对于那些不会正确饮食或不良习惯导致的营养不良，我们应该花一点时间教会患者用《中国居民膳食指南》推荐的方法去吃饭，去运动；对于疾病造成而无法食补的患者我们要帮助他们选择恰当的“特殊医学用途食品”。

对于无法经口进食或经口进食不能满足身体需要的患者，我们首先要想到用什么样的途径给予肠内营养；毕竟肠内营养最接近人体自然的营养吸收和代谢方式，并且肠内营养取材方便、广泛，并且最省钱，还可以在家里完成。所以肠内营养方式是优先选择的。只有对那些管饲肠内营养也无法满足机体需要的患者，我们才给予全肠外营养或者部分肠外营养。

关于肠外营养的配置，我们强烈推荐全合一的方式输液（包括离子、维生素、微量元素），而不是单瓶输入脂肪乳、氨基酸、葡萄糖。单瓶输在国内依然非常普遍，带来的问题也很常见，比如单瓶输入氨基酸就经常出现恶心、寒战、发烧。

为什么说肠内营养能够省钱呢？

输入一袋ml的全合一肠外营养液，大约需要元；但是如果有管饲给予自制的ml肠内营养液，大约30元就足够了。

假设一位患者需要营养治疗的时间是30天，肠外营养TPN的费用=×30=元，而管饲的费用=30×30=元，每个月节省多元。更何况肠内营养的效果要明显优于肠外营养，副反应要更轻。

肠内营养方式的选择

我们说肠内营养最好，但是不能经口饮食，怎么实现肠内营养呢？

最重要是建立有效的营养通道，比如说国内应用最多的鼻饲管（鼻胃管、鼻肠管）；优点是非常普及，几乎所有的医疗机构都有，操作很简便，也非常便宜。缺点呢？

首先是鼻饲管一般都比较细，容易堵管。一旦堵管，就意味着要重新放置管道，给患者带来了又一次痛苦。还有鼻饲管长期刺激食管、鼻咽部粘膜而易发生食管炎、鼻炎、咽炎、甚至鼻软骨的破坏。并且鼻饲管影响贲门功能，容易发生胃食管返流。除了反流带来的痛苦之外，频繁的返流还会引发吸入性肺炎，对一些老年人，这一点往往是致命的。以上缺点决定了鼻饲管只能短期放置（30天以内）。

经皮内窥镜下胃造瘘（PEG），是另一种进行肠内营养的饲养方式，这项技术已经问世37年了，在国外发展相对成熟。这种饲养管管道比较粗，对于家庭自制的米汤肉汤的容忍度更高，相对不容易堵管，至少能够放置90天；PEG不经过鼻咽和食管，反流的机会也大大减少。并且，PEG管不像鼻饲管在脸上，它藏在腹部衣服下面，对患者的形象和信心也会更少有负面的影响。

临床上还有一些确实无法以胃镜等微创的途径放置肠内营养的管道，那就只能通过手术放置空肠造瘘管。

建立了有效的管道，营养的问题就容易解决了。

第一次做“经皮内窥镜下胃造瘘术”

有什么体会？

说实话，年参加黎介寿院士的营养培训班的时候，看到医生放置PEG，我特别羡慕。回来以后就想开展，但是一些患者对新事物还不容易接受。我就挺纳闷，这么好的技术为什么大家不接受呢？但我还是不屈不挠的给适合的患者谈。

第一例患者为57岁男性，因肿瘤较大，贲门梗阻，肝脏多发转移，2月内体重减轻约10kg，疼痛明显、体力衰弱、睡眠较差，并且有扩张性心肌病，血压只有80-/40-60mmhg。但其家属是医生，他们很快就明白了PEG的优势，很支持。所以我的第一个体会是站在患者的角度做充分有效的沟通，获得患方的支持是前提。第二个体会是简单，以前听课就知道操作简单，自己一做发现真简单。我比较笨，事先在看PEG视频的时候对打个8字结纠结了几分钟，另外就是往腹壁外拉造瘘管的时候要用一点力，其他几乎没有遇到任何困难。虽然是第一次做，也只用了十几分钟，所以我相信熟练的医生只需要几分钟就可以完成。第三个体会是管道应用和护理方便，本例患者术后感觉良好并于当天停止全肠外营养，开始接受流质管饲营养。3天以后患者睡眠明显改善，整天在楼道里活动，对治疗很有信心。有效的营养治疗之后，患者顺利的接受了化疗。

第二例患者是31岁男性，胃体-底-贲门肿瘤，周围淋巴结广泛转移，经过3周期化疗评估仍然无法手术。同时患者营养重度不良以至于无法耐受下一步化疗。该患者以及家属亲眼看到前一例患者接受PEG后状况的改善，主动要求做同样的治疗。考虑到该患者瘤体占据了大部分胃，导致胃排空功能障碍，我们给他放置了PEG-J，这样营养物质可以直接到达空肠，最大程度的减轻胃负担，还可以充分的给予肠内营养。

哪些患者能够从“经皮内窥镜下胃造瘘术”

中获益？哪些不能？

该技术有什么并发症需注意呢？

以下患者如果预计需要肠内营养的时间大于30天，就应考虑胃造瘘术：重度神经性吞咽障碍或发育障碍、口咽颌面部创伤性或肿瘤性的梗阻、食管癌、头颈部癌、烧伤患者、以及需要长期气管插管的重症病人。PEG的应用还包括胃排空障碍、不可手术肠梗阻患者的胃肠减压、胆瘘患者以及外引流胆汁回输等。

PEG的绝对禁忌证包括:凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张、没有胃以及任何不能做胃镜的疾病。还有，孕妇、过度肥胖和腹膜透析的患者也是不能用。

因为我只做了2例，经验少；通过询问专业人士并查阅资料，术后可能的并发症如下：造瘘口感染（所以请记得预防性使用抗生素）、出血、腹膜炎、腹部其他器官穿孔、呼吸不畅、伤口裂开、PEG管移位（比如脱出或拽出）、管道堵塞。另外，注意垫片的压力，不可太大，否则容易导致局部缺血坏死，继发感染。对第一次做PEG的同道，我们还是建议有人指导。

另外，费用也是必须要考虑的，PEG管大约-0元。管道比较粗，术后肯定会有不适的感觉，我们第一例患者说3天以后完全适应了。我的理解是以上并发症，都与照护者的对相关资料的知晓度和护理是否精细有关。如果能够给患者和家属充分的讲解相关知识，可以最大限度的避免并发症的出现。

“经皮内窥镜下胃造瘘术”

需要什么软件和硬件呢？

说硬件呢，首先是胃镜和PEG管；然后呢，是一位操作胃镜的医生和一位能够做局麻和皮肤切开的外科医生。我医院甚至某些乡镇卫生院都具备的。软件呢，最重要是我们设身处地替患者解决问题的医者初心。只要有这颗赤子之心，什么困难都可以迎刃而解，何况PEG几乎没有任何困难。

“经皮内窥镜下胃造瘘术”

国内外差距为什么这么大呢？

这个问题我依然很纳闷。

每年美国有大约20万例病人从中获益，我也听说一些领导是用PEG的，比如本例患者的家属也是医生。所以我在想，是不是见多识广的人更容易接受新生事物。可是PEG问世已经37年了，为什么那么多符合PEG适应症的中国人就没有福气享受这种技术呢？

还有一个可能的原因，是遇到复杂疾病比如晚期肿瘤的时候，我们（包括医生和家属）过早的放弃了。有人认为，既然肯定治不好了，还费什么劲？还有观点认为，延长3个月半年又有什么意义呢？我的想法是，医生的天职就是救人，哪怕一位患者只有一分钟的生命，任何人都没有权利剥夺属于他自己的30秒。让患者和家属多一点从容准备死亡的时间，或许也是意义。当一个好技术没有被民众广泛接受的时候，我们不能归咎于患者，因为他们缺乏专业知识，还是我们医生的解释工作没有做好。也许还有一些医生不够了解PEG，让不了解的医生了解，也是《内镜新知》等 　　前天，肿瘤科请我会诊，这是一个口咽癌的病人，肿瘤已经完全“封喉”，病人已经半个月无法进食，完全靠输液维持，肿瘤科的医生想要我给病人做胃造瘘手术。我一看病人：骨瘦如材，将近厘米的个子，体重只有40多公斤。我看了病人的化验单：咽喉部细菌培养：铜绿假单胞菌生长。血钾2.7mmol/L，血钠mmol/L。贫血、肺部感染，憋气试验只有25秒。这么差的病人怎么接受麻醉和手术？不做，病人只有“饿死“；做，能够过得了麻醉关？

　　我与病人和家属谈话后，病人的态度非常坚决，做。我只有把病人转到了外科，立即给他补充电解质，连续两天每天补钾5克，昨天晚上我夜班，给病人查血钾已经3.2mmol/L，基本可以满足手术的需要了。今天早上，我按计划给病人做手术了，我一到手术室，麻醉师就和我商量，这个病人情况太差了，全麻不能考虑，只能做连硬外，肌松不能保证……我非常理解麻醉师的难处，我说只要给我半个小时，没有疼痛就可以了。手术做的很顺利，正好半个小时完成了，过1~2天病人就可以进食了。

　　手术安全结束了，可我一点也轻松不起来，这是一台“不应该”做的手术啊。在临床上，我们可能遇到各种原因引起的进食困难，多由于咽、食管、贲门的功能性失调和器质性病变引起。尤其是晚期口咽部、食道和贲门癌的病人，要么因不能进食而“饿”死，要么被迫做胃造瘘手术。其实，这类病人的悲惨结局实际上是可以避免的，在晚期癌症有可能发生梗阻的时候，我们可以通过以下两种途径解决这一问题：

　　一是放置胃管：在病人还可以进食的时候，提前放置胃管，一旦不能进食了，胃管就可以发挥作用了；另一种是经皮内镜下胃造瘘术，它是在胃镜的引导下，经皮穿刺放置胃造瘘管，这样病人就可以避免做开腹手术，但前提也胃镜可以插入消化道，也就是需要在肿瘤长满以前做。这种方法在西方国家应用非常广泛，但国内应用较少，其原因也是病人认为可以进食，而不愿意接受。遗憾的是，大多数病人不愿意接受上述方法，失去了最佳的置管时间，而不得不接受开腹的手术。

　　我们认为，在科学技术高速发展的今天，胃造瘘术是一个“不应该”进行的手术，病人可以选择更好，更舒适的治疗来解决进食问题。因此，作为临床医生应该加强对这类病人的宣教，引导病人接受更好的治疗。

译文+中英

ALS患者胃造瘘是好还是坏？--房进平

虽然我们还没有治愈肌萎缩侧索硬化症（ALS）的方法，但我们可以提供治疗，ALS专家和多学科护理小组提供的医疗和其他干预措施提高了患者的生存率，极大地改善了患者及其家属的生活质量。吞咽困难是ALS最主要的症状之一，并最终影响大多数患者，其会导致患者脱水、体重减轻、窒息和慢性误吸，这会大大增加潜在致命吸入性肺炎的风险，仅体重减轻就会恶化ALS病情进展并危及生命，可能是由于吞咽困难引起的热量不足促进肌肉分解代谢，加剧运动神经元死亡导致潜在肌肉萎缩，从而加速患者身体虚弱和衰退。为了避免这种级联反应，肠内管饲多年来一直用于ALS的治疗，主要是经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。然而，在晚期患者中胃造瘘术的是有风险的，由于其呼吸功能受损可能会增加镇静期间呼吸骤停以及术后呼吸机依赖的风险。因此，胃造瘘术通常只推荐用于那些用力肺活量（FVC）大于正常预计值50%的患者。

尽管PEG应用广泛，但没有随机对照试验证明其优于其他肠道喂养方式，或是说优于经口喂服混合食物。大量的观察性研究表明PEG具有生存获益，但尚未被证实。这种假定的生存获益受疾病严重程度、PEG前的体重下降情况、年龄以及最重要的是PEG术时呼吸功能情况较差（FVC＜50%）所限制。在一些研究中PEG后热量摄入增加与生存改善有关，并且在一项研究中PEG术后的生活质量（QOL）评分虽有所改善，但在另一项研究中却没有改善。总体来说胃造瘘术对ALS患者是较安全的（在大约2%的患者发生严重并发症，与所使用的具体方法无关），并且置管后75%的患者存活6个月或更长的时间。近年来，一种侵入性较小的方法即经皮X线下胃造瘘术，得到了越来越广泛的应用；它比PEG创伤更小并且疗效相当，但对于存在呼吸功能障碍的患者来说更有安全性（理论上），因为其使用较小的管，并且通常需要较少的镇静剂。

然而，并不是所有的研究都显示出有益的疗效，在另外一项纳入例ALS患者的临床试验的研究报道称，病情快速恶化和死亡风险的增加与胃造瘘术有关。在本期“神经病学”（Neurology?）中，McDonnell及其共同作者在一项全国多中心头孢曲松治疗ALS的试验中研究了胃造瘘术是否影响其生存和生活质量，该试验纳入了例ALS患者，在这些患者中47％的患者实施了胃造瘘术，在该队列中没有观察到生活质量改善的证据，而且进行胃造瘘术患者的生存率比未进行胃造瘘术的患者更低。重要的是，大约1/3患者在进行胃造瘘术时FVC≤50％，这可能解释了与生存的负相关性。该研究有一些局限性，包括其是回顾性非随机设计、纳入另一项研究过程中收集的多中心组合数据（即非基于人群的数据）并且缺乏所采用胃造瘘术类型的报告/分析或在手术过程中通气频率及所需的通气类型（无创vs侵入）等等。

尽管存在相悖的结论，以及缺乏I级证据，但胃造瘘术似乎是安全的，并且对于选择恰当的ALS患者可能有益，这取决于现有数据的优势以及多年来许多著名ALS中心的临床经验。然而，其益处在很大程度上取决于选择合适的患者、适当的手术时机以及手术过程中和手术后的管理。对ALS患者中过度积极进行胃造瘘术的治疗方案可能会缩短他们的生存期并增加死亡风险，尤其是在已经有呼吸功能损害的患者中；过早手术的话，这样患者会有手术带来的风险，而且在本来可以生活比较好的时间段里提前出现生活质量的下降。理想情况下，患者在进行胃造瘘前应该有吞咽困难，或明显的体重减轻或误吸，但也应保留呼吸功能FVC50％。一些早期出现或是快速进展的呼吸功能下降且FVC50％的患者即使在没有吞咽困难的情况下也可以作为胃造瘘术的备选，因为当明显出现吞咽困难时FVC值将可能不符合标准，仅存在严重慢性误吸的患者在没有吞咽困难的情况下也可能符合手术标准，因为手术可以降低吸入性肺炎的风险。在手术过程中，经常使用弱镇静剂，但呼吸功能接近临界阈值的患者，可考虑单独局部麻醉。如果术中需要通气支持，首选无创通气，只有绝对必要时才使用插管。如果不仔细注意这些关键细节，手术可能是有害的，甚至可能加快病人的死亡。未来的研究应着重于确保适当的营养和控制和规避ALS患者吞咽困难和误吸的更好方法。

（全文终）中英对照部分

Thoughwedonotyethaveacureforamyotrophiclateralsclerosis(ALS),wecanprovidetreatment,andthehostofmedicalandotherinterventionsprovidedbyALSspecialistsandmultidisciplinarycareteamsincreasessurvivalandsubstantiallyimprovesqualityoflifeforpatientsandtheirfamilies.DysphagiaisoneofthemostconsequentialsymptomsinALS,andultimatelyaffectsthemajorityofpatients.Itcausesdehydration,weightloss,choking,andchronicaspiration,whichsubstantiallyincreasetheriskofpotentiallyfatalaspirationpneumonia.WeightlossaloneworsensprogressionandsurvivalinALS,1presumablybecausecaloricdeficitduetodysphagiapromotesmusclecatabolism,addingtounderlyingmusclelossfrommotorneurondeath,therebyacceleratingweaknessanddecline.Inattemptstocircumventthiscascade,enteraltubefeedinghasbeenusedinthemanagementofALSformanyyears,principallyviapercutaneousendoscopicgastrostomy(PEG).2However,gastrostomytubeplacementcanbehazardousinadvancedcases,asimpairedrespiratoryfunctionmayincreasetheriskofrespiratoryarrestduringsedation,aswellasventilatordependencepostoperatively.Consequently,gastrostomytubesaretypicallyonlyre 　　影像引导下胃造瘘，能解决支架置入后的胸骨后疼痛、咽喉部不适、声音嘶哑及呼吸困难等症状，解决了鼻胃营养管长期刺激食管黏膜易发生食管炎、长期刺激鼻咽腔引起的不适、反流性食管炎、吸入性肺炎；且鼻胃营养管体外端固定于头颈部，在外观上和心理上给患者带来了许多不便。 　　胃造瘘管具有以下特点： 　　1、体外端位于腹部，不增加患者外观上和心理上的不适感，患者耐受性好，大大提高了患者的生活质量； 　　2、胃造瘘管较粗，不易引起管腔堵塞，留管时间较长； 　　3、可避免鼻-胃营养管引起的咽喉部疼痛、异物感、黏膜损伤、恶心呕吐、反流性食管炎、吸入性肺炎等并发症； 　　4、胃造瘘管头端有含气球囊，不宜发生造瘘管脱出、移位等并发症。

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