病史采集

1、简要病史：男，50岁。便血2个月，门诊就诊。

要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

一、现病史

1.病因诱因（1分）：

有无劳累、感染、饮食（不洁、刺激、动物血）、服用药物。

2.主要症状特点（4分）：

①便血：频次、量、颜色、性质（有无黏液、血液是否与粪便混合），间歇性、持续性，出血与排便的关系，排便习惯有无改变，加重或缓解因素。

3.伴随症状（2分）：

有无恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻或便秘，有无肛门疼痛、里急后重，有无发热、头晕、心悸、黑矇、出汗、口干，有无出血倾向。

4.诊疗经过（2分）：

①医院就诊，做过哪些检查：胃镜、肠镜、消化道造影、血常规、粪常规及隐血、肿瘤标志物。

②治疗情况：是否使用止血药物治疗，疗效如何。

5.全身状态（1分）：

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。

二、相关病史

1.有无食物药物过敏史。（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、细菌性痢疾、炎症性肠病、痔、肠息肉、肛裂、肿瘤、出血性疾病病史。有无疫区居住史。有无外伤、手术史。有无吸烟饮酒嗜好。有无肿瘤家族史。（2分）

三、问诊技巧

1.条理性强，能抓住重点（1分）

2.能够围绕病情询问（1分）

2、简要病史：男孩，1岁。发热3天，惊厥2次，急诊入院。

要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。

一、现病史

1.病因诱因（1分）：

有无着凉、感染、劳累、外伤。

2.主要症状特点（4分）：

①发热：程度、持续时间、热型，有无畏寒、寒战。

②惊厥：发作表现、持续时间，与发热的关系（发作前、时、缓解后的体温，同一热程中发作次数），加重或缓解因素。

3.伴随症状（2分）：

有无意识障碍、呼吸暂停、尿便失禁、发绀、舌咬伤、肌肉疼痛，有无流涕、咳嗽，有无恶心、呕吐，有无皮疹。

4.诊疗经过（2分）：

①医院就诊，做过哪些检查：头颅CT（或MRI）、脑脊液检查、血常规、CRP。

②治疗情况：是否使用镇静、退热、抗菌药物治疗，疗效如何。

5.全身状态（1分）：

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。

二、相关病史

1.出生史，喂养史，生长发育情况。（0.5分）

2.有无食物药物过敏史。预防接种史。（1分）

3.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无传染病接触史、产伤、颅内感染病史。有无手术外伤史。有无热性惊厥家族史。（1.5分）

三、问诊技巧

1.条理性强，能抓住重点（1分）

2.能够围绕病情询问（1分）

病例分析

1、病例摘要：

男性，56岁。突发右侧胸痛伴咳嗽、憋气3小时。

患者3小时前突发有右侧胸痛伴咳嗽、憋气，为持续性胸痛，于吸气时稍加重。咳嗽，无痰，感呼吸困难。发病后含化硝酸甘油无缓解。无畏寒、发热。发病以来精神、饮食、睡眠无异常，大小便未解。结肠癌术后化疗中，否认传染病接触史。吸烟10余年，10支/日，饮酒15年，每日饮白酒约g。父亲5年前因“肺心病”去世，母亲健在。

查体：T37.2℃，P82次/分，R20次/分，BP/84mmHg。推送病房，神志清楚，皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及，胸廓外形正常，右下肺可闻及少许细湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率82次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹平软，肝脾肋下未触及，无杵状指，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.5×10^12/L，WBC8.5×10^9/L，N0.76，Plt×10^9/L。动脉血气分析示：pH7.45，PaOmmHg，PaCOmmHg。

CTPA：右下肺动脉低密度充盈缺损。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断：4分

1.急性肺血栓栓塞症2.5分

2.I型呼吸衰竭（仅答“呼吸衰竭”得0.5分）1分

3.结肠癌术后0.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分

1.急性肺血栓栓塞

（1）患者中老年男性，急性病程。结肠癌术后接受化学治疗。1分

（2）突发右侧胸痛、咳嗽、憋气，含服硝酸甘油治疗无效。1分

（3）查体：右下肺可闻及少许细湿性啰音，肺动脉瓣区第二心音亢进。1分

（4）CTPA：右下肺动脉低密度充盈缺损。血气分析示动脉血氧分压、二氧化碳分压下降。1分

2.I型呼吸衰竭

（1）患者憋气，动脉血气分析PaOmmHg（＜60mmHg），PaCOmmHg（＜50mmHg）。1分

3.结肠癌术后

（1）患者结肠癌术后接受化学治疗过程中。1分

三、鉴别诊断4分

（1）急性心肌梗死1分

（2）急性左心衰竭1分

（3）主动脉夹层1分

（4）肺转移癌1分

四、进一步检查4分

（1）心电图，心肌损伤标志物，脑钠肽1分

（2）血D-二聚体1分

（3）超声心动图，下肢深静脉超声1分

（4）肝功能，肾功能，血电解质，血糖，凝血功能1分

五、治疗原则4分

（1）卧床休息，吸氧，监护生命体征1分

（2）肝素抗凝，重叠口服抗凝剂，监测凝血功能1分

（3）溶栓治疗（链激酶、尿激酶或rt-PA），必要时介入、手术取栓1分

（4）适当镇痛、止咳、通便，避免诱发血栓脱落1分

2、病例摘要：

女性，33岁。右下腹痛、腹泻1年。

患者1年前开始无明显诱因出现右下腹隐痛，常伴腹泻，大便1~3次/日，呈糊状，未见脓血便。间断低热，口服“头孢类抗生素”效果不佳。发病以来，食欲稍减退，小便正常，体重下降约5kg。既往无慢性胃肠疾病病史，无肿瘤家族史。

查体：T37.1℃，P88次/分，R18次/分，BP/75mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐。腹部平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.2×10^12/L，WBC6.0×10^9/L，Plt×10^9/L。粪常规：镜检（-），隐血（-）。尿常规正常。

纤维结肠镜检查：升结肠节段性纵行溃疡，卵石样外观，无肠腔狭窄。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断：4分

1.结肠克罗恩病（活动期）（仅答“克罗恩病”得3分）4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.结肠克罗恩病（活动期）

（1）患者青年女性，慢性病程。1分

（2）右下腹隐痛，伴腹泻，1~3次/日，抗生素治疗无效。一般情况不佳。1分

（3）查体：腹部平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。1分

（4）纤维结肠镜示升结肠节段性纵行溃疡，卵石样外观，无肠腔狭窄。2分

三、鉴别诊断4分

（1）慢性细菌性痢疾1分

（2）肠结核1分

（3）溃疡性结肠炎1分

（4）肠淋巴瘤1分

四、进一步检查5分

（1）肠黏膜组织学检查2分

（2）PPD试验，T-SPOT1分

（3）粪便病原学检查1分

（4）CRP，血沉，肝功能，肾功能，血电解质，血肿瘤标志物1分

五、治疗原则4分

（1）休息，解痉，止痛，止泻，营养支持1分

（2）诱导缓解：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等1分

（3）维持治疗：氨基水杨酸制剂、硫唑嘌呤、英夫利昔单抗等1分

（4）视病情变化，必要时手术治疗1分

体格检查

1、在室温较低环境下，对患者行心脏视诊（方法、内容以口述为主，并能指出相应部位）

（1）告知患者检查部位，怎样配合，态度和蔼，关心体贴患者，尽可能减少患者体表暴露时间。

（2）心脏视诊方法正确

（3）考生叙述心脏视诊主要内容

（4）正确指出被检查者心尖搏动范围

（5）考生能口述并能指出：心前区异常搏动三个主要搏动名称

（6）提问：心前区膨隆常见于哪种心脏疾病？

（1）告知患者检查部位，怎样配合，态度和蔼，关心体贴患者，尽可能减少患者体表暴露时间。

①方法适当，态度和蔼（1分）。1分

②有爱伤意识，尽可能减少患者体表暴露时间（1分）。1分

（2）心脏视诊方法正确

检查者站在被检查者右侧，被检查者仰卧位（或卧位），正确暴露胸部。2分

（3）考生叙述心脏视诊主要内容

①观察心前区有无异常隆起与凹陷。2分

②观察心尖搏动范围。1分

③观察心前区有无异常搏动。1分

（4）正确指出被检查者心尖搏动范围

①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。2分

②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。2分

（5）考生能口述并能指出：心前区异常搏动三个主要搏动名称

①胸骨左缘第3~4肋间搏动。1分

②剑突下搏动。1分

③心底部异常搏动。1分

（6）提问：心前区膨隆常见于哪种心脏疾病？

回答：见于先天性心脏病（如法洛四联症），儿童期的肺动脉瓣狭窄和风湿性二尖瓣狭窄，（回答对一种疾病即可）。3分

2、患者男性，67岁，患风湿性心脏病24年，心房颤动10年，一年前心脏超声检查发现左心房内有2.5cm×3.0cm附壁血栓。今晨睡后起床突然摔倒，不省人事，来院急诊。

（1）提问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心率、呼吸检查后还需对面部、眼、肢体方面检查什么？

（2）考官指示考生做锥体束病理反射：巴氏（Babinski）征，Oppenheim征检查并口述阳性反应特征。

（3）提问：Gordon征的检查方法和意义是什么？

（1）提问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心率、呼吸检查后还需对面部、眼、肢体方面检查什么？

回答：面部有无面瘫（1分），眼：检查瞳孔（1分），四肢是否有骨折、运动障碍（1分）。3分

（2）考官指示考生做锥体束病理反射：巴氏（Babinski）征，Oppenheim征检查并口述阳性反应特征。

①查体前，爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分

②巴氏（Babinski）征

检查方法正确：用钝头竹签沿患者足底外侧缘（1分），由后向前划至小趾根部并转向内侧（2分）。

考生口述阳性反应特征：阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分）

注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应扣2分。5分

③Oppenheim征

检查方法正确：检查者用拇指及食指沿被检查者小腿胫骨前缘用力由上向下滑压（1分），并观察足趾位置变化（2分）。

考生口述阳性反应特征：阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开（2分）。

注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应扣2分。5分

④检查结束爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分

（3）提问：Gordon征的检查方法和意义是什么？

回答：Gordon征为用手捏压小腿腓肠肌时足趾出现与巴氏征相似的表现（拇趾背伸，余趾呈扇形展开）（2分），其意义为锥体束呈阳性，代表上运动神经元损害（1分）。3分

基础操作

1、临床情境：患者女性，35岁。半小时前误服农药送至急诊，目前生命体征平稳，拟给予洗胃处理。

要求：请为病人（医学模拟人）插胃管（不包括洗胃操作）。

1.操作前准备

（1）告知病人操作的目的，取得病人的同意及配合。0.5分

（2）准备物品，将治疗台放置床旁，核对姓名，协助病人取半卧位。2分

（3）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），戴手套，铺治疗巾。0.5分

（4）铺治疗巾，置弯盘于病人口角旁。1分

（5）检查病人口、鼻腔，用湿棉签清洁鼻孔。1分

2.插胃管操作过程

（1）取出胃管，检查是否通畅，测量胃管插入长度。1分

（2）石蜡棉球涂抹需要插入的胃管部分。1分

（3）沿选定的鼻孔插入胃管，插入14~16cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，并在吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度（45~55cm）。2分

（4）检查胃管是否盘曲在口中。2分

（5）确定胃管是否在胃腔内（选用以下3种方法之一即可）

①抽取胃液法：经胃管抽出胃液。

②气过水声法：将听诊器放在病人上腹部，快速经胃管向胃内注入10ml左右空气，听到气过水声。

③气泡溢出法：胃管未端置于盛水的治疗碗内，如无气泡逸出，可排除误插入气管。2分

（6）确定胃管在胃内后，擦去口鼻处分泌物，脱手套。1分

（7）用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊部，纱布包绕反折的胃管末端，别针固定于枕旁或衣领处。1分

（8）撤治疗巾，清洁病人面部。0.5分

（9）操作结束后告知病人相



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