品牌病例北京同仁医院王奎吉主任病例分

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患者性别：男，年龄：58。

鼻堵、流涕2月余，自感视物不清半月

2月前无明显诱因鼻堵，呈间断性鼻堵，夜间明显，伴粘涕，无鼻出血、鼻痒、打喷嚏、头痛、嗅觉减退等症状。半月前自感双眼视物模糊（医院检查视力较前无变化），偶有颞部闷痛感，无复视、眩晕、恶心、呕吐等症状。于外院就诊行头颅CT诊断为“鼻窦占位”，为进一步治疗而来我院。

20年前曾行“开颅手术”（术式不详）；糖尿病史10年，应用胰岛素注射控制可；高血压史5年，应用药物控制良好；2年前因视力下降被诊断为“眼底出血”。否认冠心病、肝炎、结核病史。

神清语利，鼻腔黏膜稍充血，鼻中隔高位偏曲，下鼻甲肿大，表面黏膜光滑，鼻底可见少许粘涕。中鼻道通畅，黏膜略肿胀。双侧蝶筛隐窝区域可见息肉样肿物，质软。鼻咽部黏膜光滑。

CT：图1-图8MRI：图9-图21（点开图片，看高清大图）

1.诊断？2.如何治疗？

考虑两个，肿瘤性病变，炎性病变并息肉样组织形成，如果是蝶窦恶性病变，感觉垂体还好并没有累及，整体呈一个膨胀性改变，因为骨质以硬化改变为主，右侧蝶骨缺损是否术后改变，表现为环形强化，中间未见强化，更加倾向良性改变，肿瘤性病变不是太支持

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右侧鼻腔后部、蝶窦可见不规则形软组织密度影，内部密度不均匀，蝶骨骨质破坏，增强后厚壁环形强化，考虑恶性肿瘤，蝶窦癌(鳞状细胞癌可能)，结核待排。

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支持蝶窦炎致蝶骨骨髓炎，不除外真菌感染！蝶骨较明显硬化增生，增强边缘强化，骨质缺损区可能为手术所致！

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鼻腔及蝶窦见不规则软组织密度影，其内密度不均，局部骨质破坏，考虑恶性肿瘤可能。

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患者主诉为鼻堵流涕2月，视物不清半月，鼻腔查体可以看到双侧蝶筛隐窝区域息肉样肿物，光滑质软。

讨论的重点在于影像图片，根据CT及MRI的特点做出初步诊断。鼻窦CT显示蝶窦腔稍扩大，蝶窦腔内见软组织密度影，蝶窦窦壁、斜坡、鞍底、蝶骨体骨质增生肥厚、局部骨质不连续，累及鞍底。其特点为同时存在骨质增生与骨质破坏。MRI提示双侧蝶窦内见等T1稍长T2信号影，而且T2加权像可以见到窦腔内局部呈低信号表现；DWI等信号为主，其内条状高信号；增强扫描粘膜明显环形强化，动态曲线呈速升平台型；病变上方与邻近垂体关系密切（矢状位明显），邻近前颅底、斜坡后方硬脑膜增厚并强化。综合分析考虑为慢性炎症性病变可能性大，结合骨质增生、骨质破坏以及T2像局部信号缺失表现，最大的可能为真菌性蝶窦炎。

手术在全麻下进行，手术开放蝶窦，蝶窦前壁骨质增生明显，将双侧蝶窦融合，窦内见大量真菌团块，蝶窦内壁黏膜增生肥厚。目前术后随访已经3月，患者恢复良好，症状消失。

真菌性鼻窦炎是鼻科常见疾病之一，根据病程、临床症状及检查分为真菌球型鼻窦炎、变应性真菌性鼻窦炎、侵袭性真菌性鼻窦炎三种类型，其中以真菌球型鼻窦炎最常见，好发于上颌窦及蝶窦。真菌球型鼻窦炎常见症状为鼻堵、流涕、头痛、涕中带血、鼻腔异味等。影像学检查CT可见鼻窦内密度增高影，典型者可见点状钙化或片状钙化，这与真菌富集重金属有关；窦壁骨质可以出现增生肥厚，局部亦可以出现骨质压迫吸收。MRI可以确证，特别是在T2像及T1增强像，真菌团块区域呈现为信号缺失或低信号。

真菌性蝶窦炎

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