武林大挑战支气管镜检查

本期带来理论擂台大挑战第一期，支气管镜的这些知识你敢挑战吗？答题在先，答案在后。

1可弯曲支气管镜第一次向世界介绍是在——

A．德国费尔伯格

B．丹麦哥本哈根

C．宾夕法尼亚州费城

2可弯曲纤维支气管镜的原理在于光可以被玻璃纤维传输这一发现是归功于

A．博德（英国）和汉绍尔（北美）

B．希尔（荷兰）和奥·拜仁（美国）

C．霍普金斯和卡帕尼（英国）

3如果您被咨询支气管镜检查的相关问题，下述哪项应该明确阐述？

A．分析支气管镜检查的必要性，正确判断其适应症

B．回顾病史、体格检查和有关影像学图像

C．在支气管镜检查前制定周密的计划，需要考虑所有经支气管镜及非经支气

管镜操作的过程，最大限度地提高诊断价值或治疗的成功率

D．讨论病人安全性问题、舒适性及知情同意

E．以上所有

4以上所有应该常规地在进行可弯曲支气管镜检查前完成，除外

A.胸片

B.血小板计数

C.仔细进行的心、肺部的体格检查

D.了解过敏史、既往史、现病史中的不良事件

E.回顾潜在的危险因素

5根据美国胸科学会指南，下列哪一项是纤维支气管镜的绝对禁忌症：

A.患者不稳定性哮喘或哮喘持续状态

B.在操作时反复出现低氧血症或氧合不足的患者

C.近期的或不稳定型心绞痛和近期的心肌梗塞

D.严重的高碳酸血症并FEV1明显下降

E.上腔静脉阻塞

6最初，可弯曲支气管镜被设计持握为如下图中所示，其原因是

A.操作者必须总是站在病人后方，所以最好是以左手把持控制部分

B.池田医生——可弯曲支气管镜的发明者，是左利手者

C.操作者必须始终站在病人的右边，因此，它最适合是以左手握住控制部，

使操作者的右手可以接近病人

D.操作者必须始终站在病人的左边，因此，它最适合是以左手把持控制部

分，使操作者的右手可以接近病人

7可弯曲支气管镜的末端最大可弯曲性是以下

A．大拇指向上顶

B．大拇指向下压

8在操作可弯曲支气管镜时出现以下各种情况是被认为“技术不良”，除了

A．扭转插入管而不是沿着它的整个纵轴旋转整个工具。

B．通过向下推进手柄来前进支气管镜。

C．对病人的鼻孔或脸颊用手指施加压力过大。

D．试图通过一个仪器凭借充分弯曲的支气管镜末端。

E．在操作的过程中尽可能地保持支气管镜在气道的“中间”

9从会厌到声带的感觉麻醉是通过以下何种麻醉达到：

A．蝶腭骨神经纤维

B．舌咽神经

C．喉返神经

D．喉上神经

E．三叉神经第二支（上颌支）

10以下所有情况是由于以可弯曲支气管镜通过鼻咽和口咽时一次困难的或

痛苦的插入，除了：

A．鼻黏膜肿胀膜

B．鼻中隔偏曲

C．鼻息肉

D．鼻甲肥厚

E．腺样体肥大

11下列哪一种局部麻醉应该用于一个刚通知你最近的一次去看牙医时使用

奴佛卡因出现严重的过敏反应的病人：

A.利多卡因

B.苯坐卡因

C.丁卡因

D.可卡因

E.以上皆是

12以下图中会厌所显示，哪个是官方和公认的名字：

A．Ω或小儿型会厌

B．马蹄形会厌

C．U型会厌

D．普通型会厌

13你医院开发一个新的支气管镜检查。你认识到你的成

功、医院的资助将取决于这项临床检查。你也认识到，拒绝执行一个支气管镜检查可能不利于你的发展。你和与你情况类似的几个同行谈过。以下哪一种想法在对你的几乎所有的病人来讲，是建立并维持一个繁忙的服务和实施支气管镜检查的平衡：

A．“任何有气道的人”行支气管镜检查都是合理的。

B．具有胸部X线照片异常的病人行支气管镜检查都是合理的。

C．由于你在进行培训计划，任何人行支气管镜检查都是合理的。

D．为了逃避诉讼，任何人行支气管镜检查都是合理的。

E．为了满足顾问医生，任何人行支气管镜检查都是合理的。

14以下的所有情况关于可弯曲支气管镜对心血管系统血流动力学的影响是

正确的，除了：

A．可弯曲支气管镜操作增加氧消耗(V02)，降低混合静脉血氧(SvO2)，氧气交换(DO2)保持不变。

B．可弯曲支气管镜操作增加心脏指数（CI）至少百分之10—15。

C．可弯曲支气管镜操作增加心率，和关联存在之间已经提到过的血氧饱和度下降

的深度及心律失常，但不伴有慢性阻塞性肺部疾病相关的心血管疾病。

D．已知的冠状动脉疾病不会增加支气管镜相关心脏缺血事件的次数，只要采取好

预防措施(使用辅助供氧、明智地使用镇静、缩短操作时间)。

E．可弯曲支气管镜检查在心血管功能和血氧饱和度的影响在支气管镜离开气道时

便会结束

15当提及数字图象、录像、电视、或荧光镜图像增强，“分辨率”这个术

语定义为：

A．像素每平方厘米

B．线数每英寸或线数每毫米

C．荧幕上图像的亮度

D．荧幕上图像的清晰度

16当使用透视C形臂，病人接收辐射暴露的几率升高当出现以下情况：

A.X线球管接近的台面

B.X线球管远离的台面

C.X线球管与诊台的距离与辐射是不相关的

17下面哪个关于支气管镜相关并发症的陈述最少被过往经验或临床研究证

实：

A．支气管镜检查后到6-8个小时可能出现发烧和发冷。

B．继发于支气管肺泡灌洗残留生理盐水所致的短暂的肺部浸润影应该在与任何病

人出现新或增加的肺部浸润影鉴别。

C．在支气管镜检查时持续负压吸引可降低潮气量和加重原有的低血氧。

D．多数支气管镜相关性气胸出现在检查后的数小时。

E．增加镇静药物会增加操作后低氧血症或呼吸衰竭的可能性。

18下图中所见异常的部位是：

A.左声带

B.右声带

C.会厌

D.勺状软骨

19下图中所见的喉部是一个成年的

A.男性

B.女性

C.马

20下面图中的解剖结构是

A.成人呼吸道最狭窄的部分

B.儿童呼吸道最狭窄的部分

C.成人女性呼吸道最狭窄的部分

D.成人男性呼吸道最狭窄的部分

岁男性气管的平均横截面积是

A.1.5cm2

B.2.8cm2

C.3.2cm2

D.5.0cm2

22你将如何描述下面图中气管所示

A.正常的C形

B.正常的U形

C.正常的马蹄形

D.异常的剑鞘形

E.异常的半月形

23一个患有韦格纳氏肉芽肿的29岁女性，在支气管镜检查时出现加重的呼

吸短促。基于下图的发现，你应该

A.试图以支气管镜通过声门下狭窄部位，以测量其长度。

B.准备一个气道成形术球囊，立即行球囊扩张术。

C.准备床边气管插管，然后试图用力以支气管镜通过狭窄部位，以确定它是简单或复杂的

D.停止检查，取出支气管镜。观察病人，并通知耳鼻喉科、胸外科和呼吸介入医师发现的情况。

24支气管镜检查后出血相关的发病率和死亡率最常见的于：

A．大量的肺组织出血

B．气道窒息所致低氧血症及呼吸衰竭

C．血容量不足所致的心律失常

D．低血压和心肌梗塞

25一个患有乳腺癌和静脉血栓栓塞的病人在服用华法林治疗。她的INR值是2.1，可弯曲支气管镜检查安排在明天。预期将予支气管肺泡灌洗和活检。你需要考虑操作相关的出血。你可能会选择以下哪种做法：

A.把这个病人介绍给其他医生

B.照常进行支气管镜检查，不需要暂停服用华法林

C.检查的当天暂停服用华法林

D.今天和明天均暂停服用华法林，今天给予维生素K2.5mg口服，检查当天复查INR

E.立即给予维生素K10mg静脉注射，新鲜冰冻血浆应随时准备在检查过程中可能用到

26一个既往有气管切开病史的43岁女性，因呼吸困难和喘鸣于急诊就诊。

为了准备行支气管镜检查，你首先要做的是：

A.给予静脉麻醉和吸入氦氧混合气体

B.维持病人的头和颈部处于用力吸气位置

C.给予吸入湿化氧气

D.准备直接使用硬质支气管镜以逐渐增粗的管道扩张气管

27喉镜检查和可弯曲支气管镜检查被经常用于评估和检查潜在的或已知的

吸入性损伤。它们对以下哪类病人帮助最小：

A.直接热感应粘膜损伤导致的喉头水肿

B.吸烟引起粘膜损伤导致的声门水肿

C.由于液体复苏治疗所致全身水肿伴随的软组织水肿

D.支气管痉挛

28可弯曲支气管镜检查在以下情况中被认为有限的价值，除了

A．胸科手术后的肺不张

B．直径小于2cm的孤立肺结节

C．单纯的原因不明的胸腔积液

D．无明确胸部影像学定位病灶的咯血

E．持续的哮喘样症状和慢性咳嗽

29以下关于气管插管术的状况都是正确的，除了：

A.肥胖的患者仰卧位，垫起和支撑肩膀，可使头部升高，使用直接喉镜时更清

晰。

B.在前位喉头的病人中，选择使用米勒喉镜叶片更好。

C.快速的诱导程序（提高氧浓度——镇静——肌松）可帮助经支气管镜插管。

D.在吸气困难的病人中应用压迫环状软骨环是安全的。

E.心力衰竭,心肌缺血或重度血容量不足的患者具有高风险的插管死亡率。

30下面所有的发现可能使经支气管镜插管困难及易致患者创伤，除外

A．舌根后坠及软组织水肿

B．呕吐物、出血和异物（牙齿）

C．烦躁和焦虑

D．在一条较粗的支气管镜上使用一个大口径气管插管

E．快速的麻醉

答案：

1B

日本东京的池田医师（ShigetoIkeda）在年哥本哈根举行的第九届国际胸部疾病会议上首次介绍了可弯曲的纤维支气管镜。弗莱堡是支气管镜发展历史的一个重要城市，因为支气管镜之父——古斯塔夫·基利安（GustavKillian(-)）出生于此城。来自费城的北美著名耳鼻喉科学家薛瓦利·杰克逊（ChevalierJackson）在年发明了一种带远端照明系统的硬质支气管镜。

2A

在-,博德(英国)和Hansell(北美)提议在支气管镜上利用光纤技术。希尔(荷兰)和奥·拜仁(美国)发明包层玻璃，这项技术既往是用于套住和隔绝每根光纤，即使它被扭曲时，光线也可以通过光纤传输。霍普金斯和卡帕尼（英国）改进了光纤束排列，并因此被引入了“纤维内窥镜”的介绍中。

3E

支气管镜检查是一种微创手术,但是一种侵入性操作。种种迹象为支气管镜必须得到规范化，对诊断或治疗应总是考虑选择不同方法（侵入性或非侵入性）。支气管镜检查也可以是一个代价昂贵的操作。使用辅助工具、标本检验、和住院时间，和潜在的手术相关并发症的影响将会增加费用。如果可能的话,事事都应做到使诊断价值最大化和该诊断是通过一个单一的(而不是重复)操作。例如，如果支气管镜检查无气道异常，那么支气管镜医生应准备好施行经支气管镜取样。在这种情况下,影像学引导的使用可能会提高诊断价值,和现场细胞病理学分析将肯定提高诊断价值。知情同意在伦理上是恰当的,因为患者“有知情权”在越来越多的国家已成为强制性的。

4B

由美国支气管镜协会和美国胸科医师学会联合进行的一项调查显示：接受支气管镜检查前例行的实验室检测项目逐渐减少。可弯曲支气管镜检查是很安全的。如果没有其它危险因素，出血等并发症是罕见的。并不是所有的患者都需要行血小板计数检测。事实上，患有严重血小板减少的患者，即使经鼻插入可纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，也被证明是安全的。逐渐地,专家认为血小板计数检测仅针对下述患者：既往病史和体查提示出血倾向或凝血障碍、拟接受支气管内膜活检或经支气管镜肺活检的病人。

5B

如果患者严重时血氧不足时，推迟或延期进行操作是明智的行为。支气管镜检查本身可导致血氧饱和度下降。此外,各种手术相关并发症均可导致低氧血症。有些时候,“支气管镜医生一定是幸运的”这个说法是真的,但是如果这天不是你的或病人的幸运日又会怎样。操作的风险，包括插管和机械通气的潜在需要应仔细地对急危重症患者和他们的家属解释。总是问的一个很好的问题是“检查的这些结果将改变治疗方案吗”?如果答案是“不”，那延期这个操作是明智的。支气管镜检查一再被证明是一个非常安全的操作。患者信任你的判断。你的“契约”是对病人的。对疾病的好奇心,结果,或有以“我可以做到”的大男子气概的态度是好的,但在医学伦理学和道德体制中是一无是处的。现在,在这短暂的编辑评论之后,回到这个问题…美国胸科协会只列出了四个支气管镜检查的禁忌症。这些都是缺乏知情同意,手术者缺乏经验,设施不足、无法保证手术过程中足够的血氧饱和度。操作过程中长时间的低氧血症,可能会导致心律失常,心肌梗塞,精神状态的变化,呼吸衰竭。事实上,一些专家建议无法纠正的低氧血症、高血压病或颅内压力升高是支气管镜检查的相对禁忌症。任何手术相关事件，例如出血或灌洗后相关低氧血症可加重低氧血症。教科书里描述，对于近期或不稳定型心绞痛、高碳酸血症、上腔静脉阻塞、不稳定的哮喘、尿毒症、肺动脉高压、年老的患者行支气管镜检查是不安全的。关于这个“增长风险”的具体数据是有争议的。

6B

支气管镜的创始人是左撇子。当操作可弯曲支气管镜的时候站在哪个方向都不成问题。支气管镜也可以用左手或右手持镜,根据个人的舒适程度,老师意见的影响,以及某助手的位置而定。如果以右手持镜(如图象并站在仰卧位病人右侧,可自由活动的左手是最接近患者的头部和在插入点较舒适地执镜位置。类似地，如果支气管镜医生站到患者的左侧，左手持镜可让可自由活动的右手最接近患者的头部。

7B

移动拇指向下弯曲,会使弯曲端最大化弯曲。镊子或其他仪器不应该用力地通过最大化弯曲的支气管镜，会有撕裂工作管道的风险。要进入上叶尖段时可能必须要最大弯曲，但这是很少有必要的,因为简单的把手腕转动将令人满意地完成大多数支气管镜操作动作。内曲外伸动作是特别有用的，在基本的检查中叶支气管（轻微的内曲），然后伸展到达右下叶部分支气管（轻微外伸）而几乎不需要移动支气管镜

8E

“保持在中间”是一些支气管镜教师最常用的词语。这样能提供支气管镜医师在气道中视野更清晰，避免不必要的黏膜创伤、减低恶心感、吞咽动作和咳嗽，以及可以最大限度地弯曲和伸展。扭曲插入镜身是粗野的动作，并且会损坏软式支气管镜或可视像支气管镜脆弱的光导纤维。用手握住插入的镜身末端在病人的鼻孔上施加过大的压力会导致病人不舒服。可能会引起鼻创伤和出血，用一只带有手套的手指进入病人的眼睛，割伤病人的嘴唇，或把一个松动的牙齿脱落了。试图把器具如钳子用力通过充分弯曲的支气管镜远端是必须避免的错误，因为这样有巨大的风险损坏支气管镜的工作通道。通过压低手柄来推进支气管导致近端镜身的过度弯曲。这提醒了支气管镜医师用肩膀折转，这是一个很累人的姿势，随着时间推移，数以百计的支气管镜医师会产生背痛。此外,它将会使插入工具通过支气管镜工作通道更加困难和具有潜在的危害。在使用经支气管镜针穿刺时尤其!轻微向后倾斜的动作会更优雅舒适，矫正肩膀，并通过稍微后退支气管镜调直插入的镜身。移动整个支气管镜来进行操作，（包括插入的部分和控制部分)。理想的情况是，在患者吸气时推进支气管镜，必要时在还债呼气时拉回插入段。这样操作者、支气管镜、病人三者可在操作过程中保持“和谐”。

9D

喉上神经麻醉导致阻断舌根、会厌、梨状窝的感觉神经支配。这通常通过雾化局部麻醉可以获得满意效果。舌咽神经支配舌头的后三分之一、扁桃体和口咽。双侧舌咽神经阻滞（通过注射双侧扁桃体柱后部）可用于对挑选的患者完全消除呕吐反射。这可以导致咽肌肉和舌根的快速麻痹出现突发呼吸窘迫。双侧鼻腔麻醉通过作用于蝶颚骨神经使后咽部麻醉。喉返神经提供喉部固有肌肉神经的感觉和运动。第二组的三叉神经提供鼻粘膜主要神经支配的感觉。

10E

常常可以通过应用的可卡因(使用小棉球)及其他血管收缩剂(利多卡因和肾上腺素)减少粘膜水肿，这有助于增加鼻腔的直径，减少出血的发病率。如果粘膜肿胀明显，应提示患者在进气管镜的时候他们可能会感受不舒服。这时候应采用充分的润滑和局部麻醉。具有鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼻甲肥厚的患者可能在经鼻插入可弯曲支气管镜时出现不适。应该给予充分局部麻醉并且支气管镜医师应该毫不犹豫的尝试插入相对的健侧。应避免重复失败的尝试，因为这样会增加了病人不适、出血风险和使患者丧失耐心(支气管镜医师助手也同样不愿意看到)。可以考虑转变成经口插入的方法。在咽喉壁粘膜的腺样体肥大(也称为鼻咽部扁桃体)能引起局部气道阻塞，阻碍直视鼻咽插入气管导管，但一般不能妨碍插入可弯曲支气管镜。

11A

局部麻醉剂有两个家族。分别是酰胺类：布比卡因（麻卡因）、利多卡因(赛罗卡因)，甲哌卡因(卡波卡因)，罗哌卡因(耐乐品)；酯类：普鲁卡因(奴佛卡因)、可卡因和苯佐卡因、丁卡因(潘妥卡因)，一个记住哪种麻醉剂属于哪家族的方法，是要记住药物的写法，一个“i”是酯类，两个（“ii”）是酰胺。速发型过敏反应(通常是皮疹，风团，喉头水肿，或支气管痉挛)在同一麻醉剂家族内是很常见的，但在不同家族之间交叉过敏是不太常见的。如果病人报告药物过敏属于一个家族，从另一个家族选择麻醉药物通常是安全的。然而，用于制造这些药物的防腐剂可能会有交叉反应。过敏可能因此发生在使用不同的药物，特别是在酯类。因为有些防腐剂的结构类似于氨基苯甲酸(PABA)，所以许多过敏反应是由于对防腐剂的抗体反应而不是局部麻醉剂的反应。酯类的局部麻醉剂的代谢产物与氨基苯甲酸类似，因此PABA最有可能引起过敏反应。如果病人已对的酯类局部麻醉剂有过敏反应，选择酰胺类麻醉剂一般是安全的。一些药品标签上注明“不含防腐剂”。真正的利多卡因过敏是极其少见的，通常是“过敏”的反应实际上是对含有肾上腺素或苯肾上腺素制剂的不良反应。过敏反应和麻醉剂相关的并发症可通过以下方法避免(1)在操作前总是询问病人药物过敏史(2)用尽可能少的麻醉剂，尤其是在老年患者和那些有严重合并症的患者(3)观察药物反应和副作用。

12D

这是一个正常的会厌。在成人男性，喉是5-7厘米长和正对第4、5、6颈椎。女性的会相对短和小。环状软骨的下缘是喉部最低的部分。环状软骨的是儿童气道最狭窄的部分(而声门开口或声门裂是成人上气道最狭窄的部分)。

双侧杓状软骨呈金字塔型与环状软骨上缘相连接。在他们的上方是小角软骨。corniculate软骨。真声带，也被称为声韧带，附在杓状软骨的后方，而假声带,也被称为前庭韧带，附在杓状软骨更高的顶壁上。会厌软骨是一个单一的软骨位于舌根的后方。会厌软骨是通过1个舌会厌正中襞和2个舌会厌外侧襞与舌头相连接。正中和外侧襞之间的凹陷被称为会厌窝。在儿童和在一些成年人，会厌延长和弯曲。这被称为婴儿会厌、细长会厌或欧米茄会厌。

13E

上述没有一种回答是在伦理上、道德上、医学上合理的。你会不确定并且有疑问在回答说“较小的罪恶感”E吗？说支气管镜是用于满足诊治医生的快乐，即便迹象不清晰，也许是一个人的良知最站得住脚的理由，尽管不是在道德上是合适的。有时候，有人会认为另一个理由是支气管镜操作是安全的，不会或很少地引起病人不适。然而，没有人愿意要一外科医生实施一个医疗上不需要也不合理的手术。这同样适用于微创手术。虽然没有科学研究这个问题，以上的回答也在支气管镜医师圈子里听到，或者是开玩笑的或者是认真的。它是支气管镜医师道德和伦理的责任在实施手术时，应该是医疗需要的并且帮助教育其他医疗工作者支气管镜检查的适应症，并指出潜在的危险，提供选择的权利，即使这意味着转诊给其他医师。培训课程、计算机仿真、个案研究、书本教学、教材和视频导读交替可以帮助学员学习，在他们将来具备适当和合理的适应症完成每个操作。如果支气管镜检查是基于原因，例如为了避免可能诉讼、或“因为患者要知道被诊断为癌症已被排除”，实习生应被允许见证支气管镜医师与病人之间的对话，这样对医疗判断的误会和误解病人将可以避免。

14E

可弯曲支气管镜检查对心血管功能和血氧饱和度维持的影响可持续几分钟，至于血氧饱和度下降的情况，可在支气管镜离开气道几个小时后出现。大多数对支气管镜检查对血流动力学影响的研究，支气管镜检查大多数是对重症、机械通气的患者，而很少对清醒非气管插管的病人。检查的持续时间和患者的体位的影响还没有完全检验。可能改变相伴的血流动力学效应的潜在因素是潜在疾病状态、药物的使用、和意识镇静。

15B

分辨率被定义为每英寸线的数目或线组/毫米。一般来说，图片分辨率常被描述为一个图象的质量。对于荧光支气管镜的图像增强器分辨率，通常最好的是在屏幕中心，那里的图像更光和更少几何失真。电视和视频，分辨率可以依靠使用设备的类型和设计更加细致化。例如，一个电视机一般可以重现垂直黑白相间的条纹，而更先进的设计可以解决超过线。一个典型的VHS(家庭视频录像机系统)可解决大约线图像，一个S-VHS(独立的,或者超级VHS)录像机可达大约线。在数码照片，分辨率指在一个图像每线性英寸上的像素数(ppi)。一个72ppi的分辨率，意味着72像素水平和垂直等距排练或5,像素像素每平方英寸的图像。更少的像素意味着更多的细节将会丢失。

16A

在台面测量辐射照射的概率。如果x光管，是操作电流远低于放射学照片的标准旋转旋转阳极管，距离台面少于12英寸(大约30厘米)辐射将会很大。在x光管的百叶窗允许操作员调教它的大小和x射线形状。

17D

尽管气胸通常发生在支气管检查和肺活检当时或随后出现，但大部分专家认为支气管镜相关性气胸的真实发生率可能并不被获知。在活检之后的2个小时内通过胸片或透视下支气管镜检查发现，特别是在有症状的患者。晚发性气胸曾被报道，但非常罕见。无论如何，在支气管镜肺活检后的24小时，如出现新发的气促或者加重的呼吸困难和疼痛，应指示患者告知其保健医生或去最近的急诊室行胸片检查。当支气管镜相关性气胸发生时，它往往是轻微的。如果病人有症状，或如果气胸在随后的胸片提示增加，使用小口径胸管或简单的抽气是必要的。许多患者如果临床上稳定可留置胸腔引流管和单向阀回家休息。住院治疗的指征应个体化考虑。胸管应在每一个支气管镜检查车配备，因为在非常罕见的情况下，紧急胸腔引流管插入可能是必要的，并可因此拯救生命。其他可能的反应可被各种监护仪器记录。可能出现的发热或寒战提示支气管镜医师在检查后对乙酰氨基酚治疗。短暂肺浸润阴影可在胸片或CT扫描上看到，而不应被误解为新的感染。连续负压抽吸会减少潮气量，明显的过度镇静会增加呼吸功能不全的风险，并在某些情况下，甚至可能会提示支气管镜医师选择在操作过程中给病人插管。

18A

这左侧声带的瘀斑是一次以可弯曲支气管镜通过声带进入气管的不成功尝试的结果。会厌在这个图片中是不可见的。双侧声带都清晰可见，并且两者前联合(V的端点)，后联合(喉头宽的联合直观可见。杓状软骨(这在图片中不可见的)是在这V字宽底的两端。

19B

显示的喉头属于一个成年女性。“声门裂”前方的三角形(声带之间中间的空间)清晰可见。一个男性的声带通常比女性的更厚，如果病人作深呼吸会注意到更外展，男性的声带开放更大(平均约有19毫米)。成年妇女的声门裂通常小于男性(一般女性的声门裂外展最大的直径为12毫米)。声带随着呼吸移动，而位于上方的前庭皱襞不会。例如马，吸气时如果没有环杓展肌的作用，显著降低压力会引起喉的塌陷。在运动的时候，由于气流，持续久收缩这些肌肉把环杓软骨和声带拉伸，使喉头扩张。一些马匹发育被称为喉返偏瘫。在这种情况下，环杓背肌麻痹导致环杓软骨受影响的一侧塌陷到喉头，在吸气时阻塞气道。顺便提一下，人类也有类似的发现!然而，不像马常常是遗传的，人常常由于肿瘤、感染、或外伤导致的。

20B

环状软骨是儿童呼吸道最窄的一部分而声门是成人呼吸道最窄的部分。如果对一个儿童进行支气管镜检查，记得会厌和喉通常更前，气管更柔软、容易弯曲，口咽部组织和粘膜更柔软易损伤，这些是很重要的如果必须插管，无接头的气管插管应该用在8岁以下的儿童。气管插管外径应该近似于儿童鼻孔的大小。多数的急诊室均具有Broeslow卷尺更好的测量。

21B

成人男性气管平均的横截面积男大约2.8平方厘米。平均的横截面积,以及气管长度、直径和体积与身高相关。在成人中，30岁时气管平均截面积约2.8平方厘米，60岁时增加到平均约3.2平方厘米。女性气管横截面积小于男性大约40%。气管指数(TI)是横向直径和矢状直径的比。通常，气管指数是接近1(横向直径通常比矢状直径小几毫米)。例如刀鞘样气管气管指数较正常低，(0.6或更少)，因为矢状直径大而横向直径小

22B

这是一个在一个软骨环成骨显著增加的老年男性和通常20岁以上的成人气管的直径达到正常的u形气管(虽然也许有人称之为三角形)。气管包括颈段(包含前6个气管环和止于胸骨柄)，一个占总长三分之二的胸内段止于隆突。气管的长度、直径、体积和横截面积与身高相关。横截面积伴随年龄增加，可能由于弹性力降低相关。男性气管横截面积比女性的大40%。男性气管横向最大直径为25毫米，矢状面最大直径为27毫米。正常的最小横向和矢状面直径在男性是13毫米，女性是10毫米。C型的气管是成人最常见的横截面气管形状(49%)。第二常见的形状是“u”型(27%)。军刀及新月形状的气管可能反映了慢性阻塞性气道疾病，也在其他呼吸系统疾病的病人中所见。

23D

继续检查或试图扩张这种狭窄具有潜在的危险。声门下水肿或反射性喉痉挛可能危及生命。请记住，“永远不要带走你不能还回去的东西”。在任何进一步操作之前，应准备执行紧急气管切开术。在气道存在复合型狭窄的情况下可能有必要使用硬质支气管镜进行操作。虽然有限的韦格纳肉芽肿最初可能累及声门下，通常导致声门下坚韧的狭窄，同时它也可能累及到气管上段，甚至整个气管以及肺叶和肺段支气管因此，这是明智的做法继续由一名经验丰富的支气管镜介入专家掌握，能够为这名病人的呼吸道问题和全身系统性血管炎疾病组织一个多学科的解决方法。人们认为不到10%的韦格纳肉芽肿的患者累及气管。细胞毒性药物和皮质类固醇的治疗反应是不确定的。与单独使用皮质类固醇激素相比，系统性韦格纳肉芽肿的综合治疗可增加生存和降低复发率。若使用3mm直径细支气管镜，答案A当然是可能的。但是在这种情况下，狭窄部位的分泌物可以很容易地堵塞了工作通道。然而它可以用来观察狭窄远端气道情况和测量狭窄的长度。马上施行扩张治疗可能是危险的，除非所有球囊扩张术（和其他介入技术）必要的材料都是齐备的。这些狭窄可能非常坚韧，存在意外的气管或支气管破裂的可能性。关于使用气管插管通过这个狭窄部位，这样的尝试很可能是不成功的，即使是使用一个＃6或＃5的气管插管。无论如何，尝试插入气管插管将不能确定狭窄是否是简单的还是复杂的，需要仔细评估软骨的情况，检查呼吸道粘膜，没有额外的狭窄的存在，有没有软化的存在。

24B

患者的左主支气管、右主支气管和气管构成通气的死角。该结构只能够注满毫升血液或流体，即导致低氧血症和呼吸停止。因为这个原因，支气管镜医师尝试止血时必须保持对侧气道通气。大出血是一种罕见的并发症，通常只有当大血管或支气管动脉在激光治疗时或者经支气管镜肺减容术时发生穿孔出现。需惯例地慎防出血的患者如：尿毒症、血小板减少、肾细胞癌、良性肿瘤患者。

25C

嗯,这不是一个恶作剧的问题，但这个问题当然是经常遇到。虽然你可以选择任何可能的反应，但是在暂停华法林之后再行支气管镜检查这种情况下可能是安全的。如果INR=4或更大，1—2.5毫克的维生素K口服至少50%的病人INR应该减少到1.8-3.2,。一般来说，静脉注射用维生素K的患者通常只有在INR20或活动性出血时使用。额外的维生素K和新鲜冷冻血浆输血可以每10个小时按需重复。没有什么“食谱”的方法处理正在服用华法林治疗的病人。一些支气管镜医师常规地停药和给予维生素k。另外的一些医师“忽视了”INR并继续行支气管镜检查(例如支气管肺泡灌洗)。有疑问时，避免活检和或者刷检总是安全的。如果有异常需要活检时，病人应该在凝血功能纠正后重新安排检查时间，并在后续实验报告中注明正常的凝血功能结果。

26B

吸气位置通常是通过上气道、声门、声门下操作需要提高的第一步。吸气位置可通过简单地将一个枕垫放在成人患者的头部下完成。这样嘴巴可以适度张开，环枢关节的颈椎可适度伸展，以及使较低的颈椎关节适度弯曲。此外头部的伸展可以使下巴抬高和舌根前移。放置一个过大的枕垫将阻碍嘴巴的最大张开。

27D

在对已知或怀疑吸入或烧伤的患者，上气道的评价是至关重要的。对于烧伤的患者，都应该注意有否吸入性损伤，特别是在面部，颈部或胸部被烧伤，或是否有鼻毛烧毁，或如果是在鼻孔，口腔或咽喉发现烟尘。在烧伤和创伤受害者的上呼吸道和支气管树通常在其他的诊断和治疗措施前得到检查，如放置中线和照胸片。使用鼻导管塞或面罩给氧通常是必要的。需要特别注意的是，应避免面部烧伤患者额外的面部创伤。此外烟尘可能使已经肿胀、发炎的鼻腔阻碍。检查应尽量轻柔，以避免损伤患者，并减少支气管镜诱导喉和支气管痉挛的潜在风险。

对急性烧伤的患者应谨慎使用镇静药物，以便外科治疗组问病史和及时发现其他症状、损伤部位、损伤模式（包括封闭的环境中，烟雾暴露，热暴露，化学品接触，毒性气体暴露）。当患者情绪稳定、情况平稳时应可进行完整的支气管镜检查，包括鼻腔，口咽，喉，气管，支气管树。对一个清醒患者行支气管镜引导气管插管，可能避免肌肉松弛或麻痹相关的风险。如果损伤是明显的而插管是必要的，可以使用支气管镜引导插入气管插管。烧伤外科医生和支气管镜医生应该讨论经口腔或鼻腔插管的优点和缺点。两者的分别适应症需要基于患者个体化考虑，包括损伤的程度，潜在的晚发性损伤，需要长期插管或气管切开，并发疾病的存在。患者一旦行插管可予完全镇静。

28E

虽然可弯曲支气管镜检查在上述的情况中实施很常见，但是它已被证明除了在哮喘样持续状态和慢性咳嗽中，其他情况行支气管镜检查价值是有限的。在这些患者中，支气管镜可能显示气管狭窄或良性气道瘤，如类癌。如果患者既往史包括结核病、吸入损伤、吸入异物、儿童期肺感染、插管或气管切开术，支气管镜检查应该在早期诊断性评估阶段，在经验性治疗气道高反应性疾病前实施。在大多数肺部结节小于2厘米的患者中经皮针吸活检比经支气管镜肺活检受欢迎。咯血、胸片正常或无定位症状的患者大约5%是最终发现恶性肿瘤。临床资料不支持例行性使用支气管镜排除肺阻塞，由不明原因的胸腔积液受压的肺同样原因地也不支持。支气管镜检查应考虑复发性恶性积液患者或胸腔穿刺抽液后肺复张困难的患者。可弯曲支气管镜检查在社区获得性肺炎的病人也是有限的价值，除非是抗生素治疗失败的情况。

29C

使用枕头或手巾提高和支撑肩膀进一步抬高头部可使肥胖病人更容易达到“深吸气”体位(颈部弯曲，头部拉伸)。“深吸气”体位有助于打开软组织肥厚阻挡的上气道。米勒式叶片是一种直的喉镜片，可以直接通过会厌。然后用喉镜片提起会厌从而暴露声带。很多专家主张大会厌或前位咽喉的病人用这种喉镜片。另一种麦金塔叶片是更宽、短、弯曲的。它可以很快地插入到会厌前方的喉窝。麦金塔叶片可提升舌头的前部从而暴露声带，并使舌头不会遮挡视野。环状软骨加压，也被称为Sellick手法，当操作正确时，经常是具有窒息风险

的患者吸气的保证。这些患者包括：肥胖、刚刚进食过、糖尿病胃轻瘫、怀孕、或肠阻塞。快速顺序插管法只应用于非困难插管的患者。即使在支气管镜下，肌肉松弛和镇静也会使声带可视受阻。经支气管镜插管会变得更加困难由于血、粘液、分泌物或呕吐物集中在下咽。

30D

使用大口径的气管插管和直径较大的支气管镜可使大多数患者的经支气管镜气管插管便利。支气管镜检查可通过鼻或口的通道。当使用经口的方式，总是需要使一个咬口器。穿高领颈圈的患者可能必须经鼻插管。舌根后坠和软组织的水肿应该是可预见的。可能需要使用网垫抓住肿胀的舌头拉出嘴巴，从而使喉部暴露。呕吐物、血液、粘稠的分泌物应该用Yankaur虹吸导管而不是支气管镜吸引。应该用带手套的手仔细检查口腔，把可吸入的异物或断齿移除。不安和焦虑是很常见的，而且通常需保持意识清醒的镇静。一个清醒的病人的插管会比完全镇静的病人容易。检查更低的呼吸道前应行气管插管。一旦病人插管，则可使用额外的镇静剂。在支气管镜评估和气管插管前应避免快速序列麻醉，因为肌肉松弛剂和麻痹会导致上呼吸道肌肉紧张性下降而塌陷，使喉部更难显露。此外，在建立人工气道前的上呼吸道肌肉放松增加了低氧血症和对心脏影响的风险。其它导致经可弯曲支气管镜插管困难增加的损伤因素包括：已知的或可能的颈椎损伤、经常要保持病人俯卧或仰卧位、和丰富的含碳物、分泌物、炎症、烧伤和吸入性损伤导致的疼痛。

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