鼻内镜下蝶窦腔内翼管神经切断术治疗过敏

鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕——“一刀阻断”

——介绍鼻内镜下蝶窦腔内翼管神经切断术

医院耳鼻咽喉头颈外科主任医师教授赵长青（本文刊登于《健康报》,12,25，第8版，发表时略有修改）

维持鼻腔正常的功能，如一定的分泌功能以便保证吸入空气的及时加湿和加温，一定的鼻阻力以便保证鼻肺反射等，都有赖于正常的神经支配及其正常的功能。一旦这些神经，尤其是控制鼻腔血管收缩和鼻腔分泌的植物神经系统，出现功能异常，比如副交感神经功能亢进，则将直接导致鼻腔的高反应性状态，即对正常刺激出现比正常情况下敏感的多的反应性。

针对这种情况，国内外早就开展了旨在降低鼻腔黏膜反应性的手术——翼管神经切断术。翼管神经，包含交感神经和副交感神经，从中颅窝穿行蝶骨体外侧进而进入或绕行蝶窦与蝶骨体前外侧出颅，分支分布于鼻腔鼻窦眼球和相关血管腺体等。该手术从上个世纪六十年代开展以来，历经风雨，终于迎来了她的明媚春天。

由于设备的限制，以往的手术主要依靠额镜完成，即便后来使用了显微镜，也还是由于手术区域解剖的隐蔽性和设备的局限性（显微镜只能直视），无法一展耳鼻咽喉医师的宏愿。随着内镜技术应用的深入，采用鼻内镜技术进行翼管神经切断术再次提到日程。

近年来国内外相继开展了内镜下经鼻腔蝶窦前外侧壁翼管神经切断术。我们在综合研究国内外相关技术的基础上，开展了内镜下经鼻腔蝶窦腔内翼管神经切断术，其方法是依据术前获得的蝶窦CT影像学检查结果，在内镜下非常清晰地而不是模棱两可地定位翼管神经，然后确信无疑地将翼管神经切断。该术式最大限度地避免了原先手术的一定程度的盲目性，减少了合并症。由于手术的可视性，彻底性，术后病人的鼻痒、喷嚏、流涕等症状立刻缓解，收到了意想不到的效果。

基于我们自己初步的手术经验，选择该类手术时，一是要要严格掌握适应症，能用药物控制的一般不安排手术，可以脱敏见效者不尝试此类手术。二是要具备过硬的内镜技术并且熟悉前颅底解剖，以免发生灾难性的后果（如视力下降甚至失明，颈内动脉损伤等）。三是要细心阅读蝶窦CT等影像资料，做到心中有数。

后记：您听说过一侧鼻腔出现鼻痒、喷嚏等情况吗？如果有，其道理何在呢？为什么切断鼻腔的植物神经支配后会减轻本来由感觉神经末梢触发的鼻痒、喷嚏等反射性“动作”呢？为什么手术后短期出现的泪液分泌减少会慢慢通过代偿而得到改善但鼻腔的情况则有所不同呢？

附1：近日陆续有手术后的病人复查，总体情况无一例外的比较理想，表现为手术前的鼻痒和喷嚏明显好转甚至消失，清涕明显减少（与发病前类似），鼻塞情况则因为手术后鼻腔痂皮堆积的原因，经过几次换药后即可解决。

一位病友自己设计了鼻痒、喷嚏、清涕和鼻塞的24小时定量定性记录表格，按照是否出现该四个症状，出现该四个症状后各自的量化的指标（25%，50%，75%和%）进行记录，虽然稍显复杂，但一个月记录下来，一比较发现，“进步”非常明显。祝福这位有心的病友。

附2：今天是年12月13日。上午刚刚完成一例翼管神经切断术。由于此例翼管比较隐蔽，按照分类属于第3型，即翼管被包埋与蝶窦腔的下璧骨质中。我们采用先开放蝶窦定位翼管穿行路径，然后从鼻咽部寻找翼管出口的“内外联合”定位的方法，很容易就找到了翼管神经，随之进行了切断。

附3：昨天是星期二。下午的专家门诊接待了一位今年10月份进行翼管神经切断术的病友。还未开口，看着病友的表情就知道疗效如何了。据这位病友讲，手术后2个多月，手术前的症状完全消失，心情大为改善，以至于提出医院复诊了。

附4:年12月18日为一位鼻分泌亢进的小伙子进行了翼管神经切断术。这位小伙子没有鼻痒、喷嚏等症状，只有鼻分泌亢进，即比较多的鼻腔分泌物，药物治疗无效。由于术前的CT显示翼管完全包埋于蝶骨中，故采用了内外结合的定位方法，很顺利找到了翼管神经，进行了切断术。术后病人即感觉鼻分泌明显减少。长期的疗效还需要看随访的情况。祝福这位小伙子。

附5:-1-8一位大约50天前接受翼管神经切断术的患者前来复查。该患者主诉手术后原来鼻痒的感觉虽然还有但是明显减轻了，原来喷嚏一打就是十几个，现在偶尔打几个，鼻涕也明显减少。鼻腔检查：黏膜水肿明显好转，分泌物少见，鼻甲水肿导致的鼻塞也明显减轻。

附6：昨天是-1-10，上午完成一例翼管神经切断术。方法同前。我们目前采用的这种方法可以%找到翼管神经，所以不存在是否找到翼管神经以及手术是否成功的问题。

附7：今天是-1-15，周二。上午为进行一例翼管神经切断术。该例患者的翼管神经解剖属于II型，即部分包埋于蝶骨体，部分突出于蝶窦腔。术中从蝶窦腔暴露翼管神经，然后直接把大约2.5厘米长的一段神经取出送病检。手术过程持续45分钟。（一周后从病理科获得消息，送检标本确实为神经组织。）

附8：本周一上午（-1=21）完成一例翼管神经切断术。按照解剖学分型属于TYPE-III,手术顺利。手术后病人一侧硬腭的部分区域有麻木感，咨询口腔科医生，初步分析系因损伤上颌神经分支所致，一般在数月后逐渐恢复。

附9.今天是-2-20。昨天下午门诊有一位翼管神经切断术后9个月前来复查的病友，手术前因为合并哮喘和严重的过敏性鼻炎，曾数次在外院手术。年5月在我院进行了翼管神经切断术，同时进行脱敏治疗。经过9个月的临床随访，目前该病友状态良好，没有再出现哮喘，同时鼻腔情况也比较乐观（此次手术之前鼻腔鼻窦大量息肉样组织）。该病例仍在随访中。

附10.今天（-2-20）分别为两位病友进行翼管神经切断术。第一例比较特殊，因为手术前压力过大，首次住院后又办理了出院。此次为第二次住院。由于严重的鼻息肉和鼻过敏而进行手术。翼管神经属于解剖学分型中的II型，即部分包埋型。由于基础条件（“三高”明显）比较差，手术中控制出血成了主要问题之一。还好，手术比较顺利。

另外一例属于鼻高反应性病，几经咨询和考虑，决定接受翼管神经切断术。该病例翼管属于解剖学分型中的II型，即部分包埋型。手术顺利，准确定位并切除该神经。

一天的手术结束了，病人安全返回病房。当我们在键盘上敲打手术记录的时候，时时回想起术中的场景，恰似美酒一杯，沁入心扉。祝福病友们。

附11.-4-27近期连续完成3例此类手术，病人情况各有不同，手术方法不断改进，刚刚完成的一例，手术仅用45分钟。一点点的体会是：解剖定位是一回事，，外科定位则是又一回事。看来，外科大夫的刀上功夫还是相当重要的。

附12.谈谈手术前后泪液分泌试验：一例女病友，手术前后双侧规范的泪液分泌试验均为0毫米。怎么鉴别手术的效果？咨询询问发现，该病友平素几乎没有泪水，但情绪激动，比如CRY时，会有泪水。以此为依据，手术后再次询问病友，答曰：手术侧即便CRY也没有泪水，对侧则如常。这样就鉴别出来了。一点点的经验跟大家分享。

附12-1.顽固性鼻炎的克星——翼管神经切断术

上个周末参加了在苏州举办的全国鼻科学年会，此次会议云集了国内外的知名专家和学者近人。我有幸聆听了专家的讲座，并应邀参加有关血管运动性鼻炎的圆桌会议和有关翼管神经切断术的专题讲座。由于参加单位的研究生学位授予仪式没有赶得上第一天的圆桌会议。在第二天的专题讲座中，我结合临床实践做了“翼管神经切断术的前世今生——老话题，新内容”。此次讲座结合视频，从既往同行的工作讲到我们自己的实践经验，从基础到临床又回归到基础，即提出了比较有深度的问题：神经切断术是否可以改变机体的免疫状态。

发言结束进入提问环节后，许多在场的通道积极参与，进行了非常好的互动，我一一进行了解答。

回到单位的次日，北京医院的王荣光教授专门询问此次会议期间该专题的反响，可见这一古老话题焕发出的活力。

顽固性鼻炎的治疗历来是临床医生面对的挑战，药物等综合治疗失败或不理想的时候，是否可以采用其它的方法，包括手术？我们的回答是：只要选择好适应症，掌握好内镜技术，临床疗效是可靠的，对病人是有益的。

我们已经完成了数十例这样的手术，无一例外地获得了比较理想的效果。期待在长期的随访中获得更有价值的材料。

附13.今天（-8-6）下午门诊接待了一位去年10月进行的翼管神经切断术的青年病友，这是一位常年发作季节性加重的学生，以往的情况是每到这个时候，喷嚏涟涟，鼻涕不断。手术后经历第一个发病高峰季节，今年的情况比较好，只是偶尔打一些喷嚏，但也有连续打20个的情况，可是比较少。病友自己总结说，与往年比较，大有改观。

附14.-9-12最近连续完成2例此类手术。随着手术数量的增多，遇到的各种各样的情况也随之增多。比如，手术方面，开放蝶窦后，翼管暴露不佳，怎么办？前后筛开放联合径路手术。鼻腔填塞方面，手术后一改原来一律填的密不透风的做法，改用通气管，病人的舒适度一下子提高了。

下午与一位病友聊天，该病友说多年的鼻炎直接影响了其工作生活甚至心理，手术后才睡了一个难得的安稳的觉。该病友还说，为了手术查阅了许多资料，从犹豫到痛下决心，经历了漫长的寻医问药的过程。衷心祝福这位病友尽早康复。

附15.-12-11连续完成2例翼管神经切断术。还是强调一点，外科定位是关键，其中的一例直接依靠电钻磨出了喇叭形的翼管开口。依据我们截止目前的经验，翼管的解剖分型，属于II或III型者居多，即部分或完全包埋于蝶窦底壁者。由于此种解剖布局，手术时需要谨慎的解剖和外科定位。此与之前文献报道的结果不一致。

附16.今天是-5-18，周日，翻看最近的手术记录，回顾上周门诊复查的几位病人，总体感觉，该手术对顽固性鼻高反应性疾病还是比较有效的。一位手术后两年的患者复诊时介绍了自己恢复的感受，另外两位刚刚手术后不到一个月的患者朋友介绍了手术后的情况，他们提问：为什么这样的手术可以有效控制困扰他们多年的疾病，其基本原理是什么等等。对此我都一一作答。深奥的科学道理，可以用通俗易懂的语言表述啊，对吗？大家一定可以听得懂。临床效果好，道理也服人，患者没有不配合的。事实也正是这样。看着手术后从数千里之外赶来复诊的患者，作为医生的一种成就感油然而生。继续努力！

附17.今天是-7-3.昨天完成一例翼管神经切断术，手术中遇到的问题依然是手术中神经定位困难，即由于翼管神经的解剖分型属于III型即包埋型同时又明显偏向外侧。遇到此种情况切忌手忙脚乱出问题，因为这个地方非常靠近蝶窦外侧壁，介于蝶骨大翼、上颌窦后壁的内上、腭骨垂直板和蝶骨翼突内侧板之间，解剖复杂，上颌内动脉的终末支穿行此处，常常有喷射样的出血，所以要止血彻底，视野清晰，在内镜明视下仔细对照手术前的CT片，从三维结构入手破解定位的难题直到最终准确定位。绝对不能破“窗”而入，发生脑脊液漏！

附18.今天是-8-1.先说说关于伴行翼管神经的翼管动脉的来源。查阅文献，发现翼管动脉来源有二：其一为颈内动脉，其二为上颌内动脉的分支——蝶腭动脉。考虑翼管动脉的意义何在？就内镜下翼管神经切断术而言，







































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